譚柏堅 邱大宏 李麗芳 鄧仁椿 駱煥榮 鄔德純 劉月霞

廣東省惠州市第二人民醫(yī)院，廣東惠州 516001

心理干預(yù)對創(chuàng)傷性骨折患者焦慮抑郁情緒及應(yīng)對方式的影響

譚柏堅 邱大宏 李麗芳 鄧仁椿 駱煥榮 鄔德純 劉月霞

廣東省惠州市第二人民醫(yī)院，廣東惠州 516001

目的通過建立融合健康教育、認(rèn)知重建、支持性心理治療及放松訓(xùn)練的“四合一”心理干預(yù)模式，幫助實施創(chuàng)傷性骨折手術(shù)的患者緩解創(chuàng)傷性不良情緒反應(yīng)，并評估干預(yù)后的焦慮抑郁情緒及應(yīng)對方式的變化。方法將160例創(chuàng)傷性骨折患者分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組患者采用心理干預(yù)模式，對照組患者采用常規(guī)護理模式。入院時及出院時均接受Zung焦慮自評量表（SAS）、Zung抑郁自評量表（SDS）及簡易應(yīng)對方式（SCSQ）評定，比較兩組患者入院時及出院時焦慮抑郁及應(yīng)對方式評分的差異。結(jié)果 與對照組比較，干預(yù)組患者出院時焦慮抑郁情緒得到顯著改善，但兩組患者在入院與出院時應(yīng)對方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 心理干預(yù)對創(chuàng)傷性骨折患者的應(yīng)對方式無明顯改變，但對焦慮和抑郁情緒有顯著的改善作用。

心理干預(yù)；焦慮；抑郁；創(chuàng)傷性骨折

創(chuàng)傷性骨折常為低暴力的骨質(zhì)疏松性骨折，多為平地摔倒所致，其中最常見的是髖部骨折，包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，這種骨折痛苦大，危害嚴(yán)重[1]。對于等待手術(shù)治療的創(chuàng)傷性骨折患者來說，既害怕失去手術(shù)機會，又擔(dān)心手術(shù)的效果，更懼怕手術(shù)的危險。再者，施行骨外傷手術(shù)的患者在情感及軀體功能上都經(jīng)歷了沖擊，這些異常的情緒可引起個體嚴(yán)重的心理與生理應(yīng)激反應(yīng)，也是術(shù)后患者恢復(fù)的不利因素，而焦慮抑郁情緒及應(yīng)對方式也會影響患者重新返回工作崗位的能力及生活質(zhì)量。因此，采取一定的應(yīng)付策略來維持平衡，幫助患者采取良好的應(yīng)付方式，有效緩解因創(chuàng)傷帶來的不良情緒反應(yīng)，促進疾病恢復(fù)已成為醫(yī)護人員關(guān)心的重點。對骨科手術(shù)患者進行心理干預(yù)的常用方法主要有健康教育、行為訓(xùn)練、支持和認(rèn)知行為訓(xùn)練四大類。本院通過多年的摸索與實踐，總結(jié)出一整套融合四類心理干預(yù)的模式，應(yīng)用于創(chuàng)傷性骨折患者，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均來自于2012年12月～2013年6月在惠州市中醫(yī)院住院并進行手術(shù)治療的創(chuàng)傷性骨折患者。共收集160例，年齡19～68歲，中位年齡39歲。其中，股骨干骨折20例，股骨頸、粗隆骨折39例，脛腓骨骨折33例，脛骨平臺骨折17例，髕骨骨折14例，跟骨骨折23例，肱骨骨折14例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①＞18歲；②創(chuàng)傷入院；③臨床表現(xiàn)為感覺、運動和括約肌功能障礙；④X線片、CT或MRI檢查可確定骨折、脫位的類型；⑤未有其他重要臟器受損；⑥同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神障礙、物質(zhì)濫用、重癥抑郁、雙相情感障礙、焦慮障礙等精神病史；②影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病史；③其他嚴(yán)重的軀體合并癥。將所有患者隨機分為干預(yù)組和對照組，其中，干預(yù)組88例，男性59例，女性29例。對照組72例，男性48例，女性24例。婚姻狀況以未婚/單身為主，占54.4%，已婚占38.1%，同居占2.5%，其他（包括離異/喪偶/分居等）占5.0%。受教育程度：初中、高中/中專、大專/大學(xué)及以上，分別占19.4%、61.9%和占18.8%。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 心理干預(yù)方法

1.2.1 干預(yù)組 ①健康教育：通過信息傳播和行為干預(yù)，幫助個人和群體掌握衛(wèi)生保健知識，樹立健康觀念，自愿采納有利于健康的行為和生活方式。主要采用圖片的方式，術(shù)前講解人體的基本結(jié)構(gòu)、骨外傷疾病如何治療、早期手術(shù)的必要性、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后指導(dǎo)等；術(shù)后講解睡眠及情緒的變化、早期保養(yǎng)、何時恢復(fù)工作或勞動、術(shù)后注意事項（預(yù)防感染、預(yù)防二次受傷）、正視術(shù)后癥狀（如不能正常運動，行為受限，癥狀改善不明顯或出現(xiàn)新的癥狀，術(shù)后膳食、運動、生活的參考意見等）。②行為訓(xùn)練：連續(xù)采用放松訓(xùn)練、意象松弛法、肌肉松弛法。取舒適體位練習(xí)腹式呼吸，患者以鼻吸氣，然后通過半閉的口唇慢慢呼出，呼氣、吸氣時盡量做到勻速，吸氣與呼氣的時間比約為1∶2或1∶3，吸氣、呼氣時盡量地將氣體吸入或排出，注意力集中在兩腳心上，想象自己很放松，感受肌肉的緊張和放松，將雙手握緊，維持不要放松，10 s后松開拳頭，直到感受到完全不要用力為止。③支持治療：幫助患者樹立了對手術(shù)的信心，如介紹本院骨科的特點和手術(shù)水平，介紹這類手術(shù)的必要性；醫(yī)護人員給予患者相應(yīng)的精神支持，傾聽患者描述獲知自己患骨外傷疾病并且需要手術(shù)治療時自己的感受及事件本身對其產(chǎn)生的影響，關(guān)注患者內(nèi)心感受，幫助其進行放松練習(xí)；向患者講述手術(shù)可能帶來的情緒上的反應(yīng)及家庭支持等。醫(yī)務(wù)人員多與患者及其家屬進行溝通，讓其了解家庭支持的重要性。鼓勵家屬和患者換位思考，為對方著想。鼓勵家屬多與患者溝通、交流，了解患者的需求，如生活、生理、心理、情緒、精神等方面，盡量減輕患者的后顧之憂，緩解焦慮心理。通過以上方式將骨外傷手術(shù)的知識傳播給患者，使其對手術(shù)治療骨外傷疾病有充分的認(rèn)識，并建立患者對手術(shù)的信心，改變其緊張、不信任等方面的認(rèn)知偏差，重建其認(rèn)知，使患者在被接入手術(shù)室時充滿信心。

治療程序：術(shù)前治療2次，術(shù)后治療5次。每次20～30min，均以放松練習(xí)結(jié)束，每天堅持督促患者進行3次放松訓(xùn)練。

1.2.2 對照組 僅常規(guī)介紹本院骨科的特點和手術(shù)水平，介紹這類手術(shù)的必要性。醫(yī)護人員給予患者相應(yīng)的精神支持，不進行行為訓(xùn)練如采用放松訓(xùn)練、意象松弛法、肌肉松弛法，不進行認(rèn)知重建的訓(xùn)練，無術(shù)后多次反復(fù)的訓(xùn)練。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

采用自編的人口社會學(xué)調(diào)查表及Zung焦慮自評量表（SAS）、Zung 抑郁自評量表（SDS）進行測量評分[2]。 評價時間：入院時和出院時。SAS＞50分為焦慮，SDS＞53分為抑郁。

應(yīng)對方式評估采用簡易應(yīng)對方式問卷（simplified coping style questionnaire，SCSQ），SCSQ 能反映個體對現(xiàn)實環(huán)境變化而進行調(diào)節(jié)的行為[3]。該量表由20個條目組成，涉及人們在日常生活中經(jīng)常可能采取不同的態(tài)度和措施。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

填表后對獲得的資料進行統(tǒng)一評定，剔除未回答問題數(shù)超過10%和關(guān)鍵問題拒絕回答的問卷，所有合格的問卷資料采取雙錄入法錄入SQL Server數(shù)據(jù)庫并核查，核查后數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）的形式描述，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院及出院時SAS和SDS評分的比較

兩組患者入院時SAS及SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），出院時兩組患者SAS及SDS評分均有顯著性下降（P ＜ 0.05）（表 1）。

表1 兩組患者入院及出院時SAS和SDS評分的比較（分，x±s）

2.2 兩組患者在入院時及出院時應(yīng)對方式評分的比較

結(jié)果提示，兩組患者在入院及出院時應(yīng)對方式的評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者在入院時及出院時應(yīng)對方式評分的比較（分，x±s）

3 討論

創(chuàng)傷性患者多為遭受各種意外的人群，隨著交通運輸事業(yè)的迅速發(fā)展，工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)機械化程度的提高，創(chuàng)傷性骨折發(fā)生率大幅升高。通常情況下患者毫無思想準(zhǔn)備，肢體的功能障礙、工作及生活習(xí)慣的改變、經(jīng)濟壓力、索賠等影響巨大，環(huán)境及生活質(zhì)量驟然下降，很多患者不能接受現(xiàn)實。有的存在巨大的心理落差，容易產(chǎn)生焦慮抑郁等癥狀。焦慮與抑郁是最常見的應(yīng)激性情緒，王彩紅等[4]研究認(rèn)為，創(chuàng)傷性骨折患者的焦慮和抑郁發(fā)生率分別為91.7%和71.7%，其中，骨折時間短、病情嚴(yán)重、文化程度低者焦慮程度較嚴(yán)重，這可能與應(yīng)激適應(yīng)、自身的文化知識缺乏有關(guān)。根據(jù)患者的病情，有的放矢地加強心理干預(yù)，保持患者自身情緒平穩(wěn)的情況下，才能提高其對治療和康復(fù)的配合及對早期功能鍛煉的依從性，使患者早日恢復(fù)功能，重返社會。

本研究提示，對創(chuàng)傷性骨折患者進行心理干預(yù)模式的系統(tǒng)干預(yù)，可以有效改善患者住院期間的焦慮和抑郁情緒。蔣群花等[5]研究認(rèn)為，心理干預(yù)能夠提高創(chuàng)傷性骨折患者早期功能鍛煉的依從性。干預(yù)組患者更容易接受甚至主動配合醫(yī)護人員的治療，更樂意按計劃進行早期康復(fù)訓(xùn)練。馮學(xué)英[6]也證實了心理護理干預(yù)對創(chuàng)傷性骨折患者的負(fù)性情緒如恐懼、焦慮、抑郁和仇恨等有良好的緩解作用，尤其是抑郁情緒有顯著的緩解作用。而焦慮、抑郁情緒對骨折的愈合以及患者的生活質(zhì)量有一定的影響，對某些骨折甚至是影響預(yù)后的一個重要因素[7]。

識別創(chuàng)傷性骨折患者的應(yīng)對方式，積極的應(yīng)對方式有利于患者病情的恢復(fù)，而消極的應(yīng)對方式則不利于患者病情的恢復(fù)。雖然本研究未顯示出干預(yù)組和對照組應(yīng)對方式評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但實際工作中，創(chuàng)傷性骨折患者普遍存在消極應(yīng)對方式，而積極應(yīng)對不足。何立宏等[8]研究認(rèn)為，積極的應(yīng)對方式有助于減少失用性萎縮，促進健康。故而應(yīng)該指導(dǎo)患者采取積極的應(yīng)對方式，加強健康教育，向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療、預(yù)后等，指導(dǎo)患者進行功能鍛煉。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已從單純的生物醫(yī)學(xué)模式發(fā)展為生物、心理和社會新模式。因此，在對創(chuàng)傷性骨折患者進行治療康復(fù)的同時，應(yīng)針對患者存在的不同心理問題進行心理干預(yù)，應(yīng)用健康教育、認(rèn)知重建、支持性心理治療及放松訓(xùn)練等療法，幫助患者消除不良情緒，指導(dǎo)患者主動參與康復(fù)活動，自覺調(diào)整情緒，提高患者對創(chuàng)傷及手術(shù)的認(rèn)識及承受能力，樹立對功能康復(fù)的信心，有效地配合治療及功能鍛煉。

[1]?？×幔瑢O波，徐艷杰，等.截癱患者心理障礙分析及治療[J].中國臨床康復(fù)，2002，6（18）：2680-2681.

[2]汪向東，王希林，馬弘，等.心理衛(wèi)生評定手冊（增訂版）[M].北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，1999：194-196，235-237.

[3]解亞寧.簡易應(yīng)對方式問卷（simplified coping style questionnaire，SCSQ）[J].中國心理衛(wèi)生雜志，1999，（增刊）：122-124.

[4]王彩紅.心理護理對創(chuàng)傷性骨折患者抑郁焦慮水平及生活質(zhì)量的影響[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，7（2）：327-328.

[5]蔣群花，沈麗，張士珍，等.心理干預(yù)提高創(chuàng)傷骨折患者早期功能鍛煉的依從性[J].解放軍護理雜志，2011，28（1B）：27-29.

[6]馮學(xué)英.心理護理干預(yù)對創(chuàng)傷性骨折患者負(fù)性情緒的影響[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2012，20（10）：104-105.

[7]陳坤峰.負(fù)性情緒對下肢長骨骨折病人關(guān)節(jié)功能、步行、日常生活能力的影響[J].中國臨床康復(fù)，2003，7（29）：3982.

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Influence of psychological intervention on the traumatic fracture patients with anxiety and depression emotion and coping style

TAN Bo-jian QIU Da-hong LI LI-fang DENG Ren-chun LUO Huan-rong WU De-chun LIU Yue-xiaSecond People's Hospital of Huizhou City in Guangdong Prvovince,Huizhou 516001,China

ObjectiveTo assess the change of anxiety,depression and coping style on patients with traumatic fracture before and after operation via a set of psychological intervention model which combined with health education,cognitive re-construction,supportive mental therapy and relaxation training,and so as to relieve traumatic adverse emotional response.Methods160 patients with traumatic fractures were divided into intervention group and control group,the intervention group was given psychological intervention model while control group was given routine nursing mode.The SAS,SDS and SCSQ was used and the score of anxiety,depression emotion and coping style was compared after admission and before discharge.Results Compared with the control group,the intervention group manifested significant change of anxiety and depression level,whereas coping style did not change significantly.ConclusionPsychological intervention can make significant change to anxiety and depression of patients with traumatic fractures,but can not change their coping style significantly.

Psychological intervention;Anxiety;Depression;Traumatic fracture

廣東省惠州市科技計劃項目（2012Y090）。

R473

B

1674-4721（2013）07（c）-0175-03

2013-06-25 本文編輯：袁 成）