易 飛，吳春根，程永德

骨轉(zhuǎn)移瘤是惡性腫瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥，大約80%惡性腫瘤患者可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移［1］，發(fā)生率僅次于肺和肝臟，是體內(nèi)第3個(gè)最容易發(fā)生血運(yùn)轉(zhuǎn)移的器官［2］。骨轉(zhuǎn)移瘤多好發(fā)于中老年人，其中脊柱和骨盆是最好發(fā)部位。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）被廣泛應(yīng)用于椎體壓縮性骨折和椎體腫瘤性病變，且取得顯著的臨床效果［3-12］。PVP具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷少、風(fēng)險(xiǎn)小、安全性髙、療效確切、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為目前治療骨轉(zhuǎn)移瘤首選方法之一。傳統(tǒng)意義上對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者PVP術(shù)后療效的評(píng)價(jià)，臨床上常用主觀的指標(biāo)，如疼痛等其他一些并發(fā)癥狀是否減輕，再或者從一些生化指標(biāo)上如腫瘤標(biāo)志、成骨或溶骨的生化標(biāo)志物是否減少等。本課題對(duì)36例患者共75節(jié)椎體轉(zhuǎn)移瘤具有完整的術(shù)前及術(shù)后的MRI檢查進(jìn)行回顧性分析對(duì)比，旨在討論MRI檢查能否為臨床脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者介入手術(shù)療效提供客觀評(píng)價(jià)的可靠指標(biāo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2012年1月至2012年10月我院放射介入科收治脊柱轉(zhuǎn)移瘤行PVP術(shù)治療患者36例共75節(jié)椎體，其中腫瘤來(lái)源乳腺癌6例，肺癌6例，肝癌2例，腎癌1例，甲狀腺癌8例，直腸癌4例，淋巴瘤1例，前列腺癌4例，宮頸癌3例，鼻咽癌1例。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者大多處于腫瘤晚期，因而主張術(shù)后隨訪時(shí)間不宜超過(guò)3個(gè)月［13］，以上研究對(duì)象均滿(mǎn)足隨訪時(shí)間為術(shù)后12周。根據(jù)MRI檢查顯示分為3組：病灶完全消失并持續(xù)12周為完全緩解（A組，21節(jié)椎體）；病灶出現(xiàn)骨化或腫瘤體積縮小，無(wú)新轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)并連續(xù)保持12周為部分緩解（B組，42節(jié)椎體）；通過(guò)測(cè)量腫瘤體積反映病灶擴(kuò)大，表示無(wú)效（C組，12節(jié)椎體）。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 MRI檢查使用西門(mén)子3.0TMR掃描儀，所有病例均作自旋回波序列（SE）T1WI，T2WI，STIR 增強(qiáng)。

1.2.2 治療方法 全部病例均行PVP治療。頸椎通過(guò)前外側(cè)入路；胸椎通過(guò)胸椎關(guān)節(jié)入路；腰椎通過(guò)椎弓根或椎旁入路。

1.2.3 臨床效果評(píng)估 對(duì)每例患者術(shù)前、術(shù)后12周疼痛程度均進(jìn)行疼痛程度視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，由患者根據(jù)疼痛程度采用10記分法判定：無(wú)疼為0分，嚴(yán)重疼痛為10分，其間可根據(jù)患者主觀感受評(píng)分。 WHO疼痛緩解標(biāo)準(zhǔn)［14］：① 完全緩解（CR），治療后疼痛完全消失；② 部分緩解（PR），疼痛明顯緩解，睡眠基本不受影響，能正常生活；③ 輕度緩解（MR），疼痛稍減輕，但仍明顯，睡眠受干擾；④ 無(wú)效（NR），疼痛無(wú)減輕。臨床治療無(wú)效包括MR＋NR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

36例患者、75節(jié)椎體均成功完成PVP手術(shù)，無(wú)明顯并發(fā)癥，骨水泥注射量 2.5～5.5 ml，其中 A 組骨水泥注射量平均為 （4.0±1.2）ml，B 組平均為（3.9±1.3）ml，C 組平均為 （4.2±1.2）ml，3 組間骨水泥注射量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 VAS 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2.1 A 組術(shù)前 VAS 評(píng)分平均為（7.5±1.9）分，術(shù)后 12 周平均為（3.0±2.0）分，術(shù)后疼痛緩解明顯（P ＜ 0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 L2椎體PVP后達(dá)完全緩解

2.2.2 B 組術(shù)前VAS 評(píng)分平均為（7.9±2.1）分，術(shù)后 12 周平均為（4.5±2.3）分，術(shù)后疼痛緩解明顯（P ＜ 0.05），見(jiàn)圖2。

2.2.3 C 組術(shù)前 VAS 評(píng)分平均為（8.0±2.0）分，術(shù)后 12 周平均為（7.5±2.5）分，術(shù)后疼痛緩解不明顯（P ＞ 0.05），見(jiàn)圖3。

3組間術(shù)前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），提示3組患者疼痛基本一致，3組間術(shù)后疼痛緩解程度及功能改善程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C組疼痛緩解不明顯，A組比B組疼痛緩解程度大，表明MRI客觀檢查結(jié)果與臨床主觀評(píng)價(jià)一致。見(jiàn)表1。

圖2 T12、L3椎體轉(zhuǎn)移瘤PVP后部分緩解

圖3 L5椎體轉(zhuǎn)移瘤PVP治療后未見(jiàn)緩解

表1 3組術(shù)前及術(shù)后12周VAS評(píng)分結(jié)果

3 討論

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移傾向發(fā)生于中軸骨及長(zhǎng)骨近端，尤以脊柱、骨盆最為常見(jiàn)，是因?yàn)樵摬课谎\(yùn)豐富，血運(yùn)方式多樣，又因脊柱靜脈叢無(wú)靜脈瓣，血流緩慢，有時(shí)甚至發(fā)生逆流，其毛細(xì)血管網(wǎng)適宜腫瘤栓子存留。骨轉(zhuǎn)移通常分為3型即成骨型、溶骨型和混合型。成骨型由生長(zhǎng)緩慢的腫瘤引起宿主骨反應(yīng)性成骨腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生；溶骨型是因?yàn)楦鞣N刺激因子使破骨細(xì)胞數(shù)量增多而引起?；旌闲皖櫭剂x就是兩者兼而有之。骨轉(zhuǎn)移瘤引起的并發(fā)癥及由此而增加的骨手術(shù)及其他臨床措施可用骨相關(guān)事件（skeletal related events，SRE）來(lái)概括：最常見(jiàn)的并發(fā)癥是疼痛，其次還有運(yùn)動(dòng)障礙、病理性骨折、脊髓壓迫、腦神經(jīng)麻痹、神經(jīng)根損害、高鈣血癥等［15-16］。這些并發(fā)癥的發(fā)生還可以對(duì)患者造成嚴(yán)重的心理影響，進(jìn)一步明顯降低癌癥患者的生活質(zhì)量［17-19］。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，MRI對(duì)骨骼系統(tǒng)病灶的顯示有良好的靈敏度，為骨轉(zhuǎn)移瘤患者的術(shù)前明確診斷提供較全面的參考信息：MRI不僅能提供腫瘤轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、大小，而且能夠靈敏地反映組織內(nèi)水及脂肪含量的輕微變化從而有助于早期發(fā)現(xiàn)病變，并觀察病變與周?chē)M織的關(guān)系，即有良好的空間及組織分辨率，對(duì)軟組織和脊髓的對(duì)比分辨率較好，并且對(duì)于骨髓的解剖結(jié)構(gòu)和骨髓的髓腔變化顯示較為清楚［20］。

PVP治療骨轉(zhuǎn)移瘤具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷少、風(fēng)險(xiǎn)小、安全性髙、效果明顯、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，治療的目的是防止及治療病理性骨折，降低腫瘤活躍性和侵及范圍、減輕疼痛癥狀，使骨骼系統(tǒng)得以強(qiáng)化固定，能盡早緩解疼痛、改善負(fù)重，提高生活質(zhì)量及延長(zhǎng)患者生命。PVP在治療疼痛性骨轉(zhuǎn)移瘤過(guò)程中能較迅速緩解疼痛、穩(wěn)定骨質(zhì)，骨水泥中的聚甲基丙烯酸甲酯對(duì)腫瘤細(xì)胞有殺滅作用，且骨水泥凝固過(guò)程中釋放的熱量也可直接殺傷腫瘤細(xì)胞［21］。80%以上的骨轉(zhuǎn)移瘤患者最主要的臨床表現(xiàn)為疼痛，這種疼痛是由癌痛或是病理性骨折所引起，呈持續(xù)性尤以夜間為重，服藥不能長(zhǎng)時(shí)間有效緩解，發(fā)生于脊柱的患者甚至有放射痛及神經(jīng)壓迫癥狀，緩解疼痛已經(jīng)顯示出是治療中需要優(yōu)先考慮的問(wèn)題［22］，所以我們以疼痛程度作為臨床上評(píng)價(jià)療效的主觀指標(biāo)。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，骨轉(zhuǎn)移癌的介入PVP手術(shù)治療已廣泛應(yīng)用于臨床，不僅在術(shù)前要做影像學(xué)檢查明確腫瘤在骨內(nèi)和鄰近組織內(nèi)確切的侵犯范圍，對(duì)治療有一定的指導(dǎo)作用，而且在術(shù)后對(duì)于療效的評(píng)價(jià)也同樣需要有一個(gè)客觀指標(biāo)。

通過(guò)本課題的研究，我們發(fā)現(xiàn)MRI檢查的客觀結(jié)果與臨床主觀評(píng)價(jià)基本符合，但是本研究的不足之處在于：① 某一患者常為多節(jié)椎體轉(zhuǎn)移，同等條件下行PVP術(shù)，但是每節(jié)椎體的治療效果卻有所不同，所以某個(gè)患者的椎體有可能分別被分進(jìn)不同組別，然而VAS評(píng)分僅僅評(píng)估了患者的整體反應(yīng)，而不是每個(gè)治療椎體的疼痛反應(yīng)，所以被分進(jìn)不同組別的這個(gè)患者的椎體卻擁有相同的VAS評(píng)分，這降低了研究的精確性。②部分患者手術(shù)的椎體情況良好，然而由于短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)新的椎體病變，從而使得術(shù)后VAS評(píng)分過(guò)高，影響了對(duì)手術(shù)部位椎體療效的判斷。

正確評(píng)價(jià)脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入術(shù)后療效對(duì)制訂治療方案、把握治療時(shí)機(jī)有深遠(yuǎn)的意義：對(duì)療效肯定、不必再次介入治療的患者可給予定期隨訪觀察；對(duì)復(fù)發(fā)者或殘留病灶者，能夠早發(fā)現(xiàn)、早治療，同時(shí)提高患者生存質(zhì)量?？陀^評(píng)價(jià)術(shù)后腫瘤情況、及時(shí)采取進(jìn)一步治療措施對(duì)提高患者生存時(shí)間和生活質(zhì)量十分重要。所以，綜上所述，MRI客觀評(píng)價(jià)脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入術(shù)后療效是不可或缺的。

［1］Weber MH，Goltzman D，Kostenuik P，et al.Mechanisms of tumor metastasis to bone ［J］.Crit Rev Eukaryot Gene Expr，2000，10：281-302.

［2］Aaron AD.Treatment of metastatic adenocarcinoma of the pelvis and the extremities［J］.J Bone Joint Surg Am，1997，79： 917-932.

［3］鄧 鋼，何仕誠(chéng)，滕皋軍，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊椎惡性腫瘤［J］.介入放射學(xué)雜志，2005，14： 261-265.

［4］Lu J，Deng J，Zhao H，et al.Safety and feasibility of percutaneous vertebroplasty with radioactive （153）Sm PMMA in an animal model［J］.Eur J Radiol，2011，78： 296-301.

［5］YangXM，Wu TL，Xu HG，etal.Modified unilateral transpedicularpercutaneous vertebroplasty fortreatmentof osteoporotic vertebral compression fractures ［J］.Orthop Surg，2011，3：247-252.

［6］Yang Z，Yang D，Xie L，et al.Treatment of metastatic spinal tumors by percutaneousvertebroplasty versuspercutaneous vertebroplasty combined with interstitial implantation of 125I seeds［J］.Acta radiol，2009，50： 1142-1148.

［7］Yang Z，Tan J，Xu Y，et al.Treatment of MM-associated spinal fracture with percutaneous vertebroplasty （PVP） and chemotherapy［J］.Eur Spine J，2012，21： 912-919.

［8］Health Quality Ontario.Percutaneous vertebroplasty for treatment ofpainfulosteoporotic vertebralcompression fractures： an evidence-based analysis ［J］.Ont Health Technol Assess Ser，2010，10：1-45.

［9］Yang Z，Tan J，Zhao R，et al.Clinical investigations on the spinal osteoblastic metastasis treated by combination of percutaneous vertebroplasty and （125）I seeds implantation versus radiotherapy［J］.Cancer Biother Radiopharm，2013，28：58-64.

［10］田慶華，吳春根，顧一峰，等.經(jīng)皮骨成形術(shù)治療椎外轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21： 645-650.

［11］Saliou G，Kocheida el M，Lehmann P，et al.Percutaneous vertebroplasty for pain management in malignant fractures of the spine with epidural involvement［J］.Radiology，2010，254： 882-890.

［12］Sun G，Jin P，Li M，et al.Percutaneous vertebroplasty for pain management in spinal metastasis with epidural involvement［J］.Technol Cancer Res Treat，2011，10： 267-274.

［13］王衛(wèi)國(guó)，謝其根，吳春根，等.射頻消融聯(lián)合椎體成形術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤105例 ［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21：747-751.

［14］World Health Organization.Cancer pain relief and palliative care.Report of a WHO Expert Committee ［J］.World Health Organ Tech Rep Ser，1990，804： 1-75.

［15］Ayala-Ramirez M，Palmer JL，Hoffman MC，et al.Bone metastases and Skeletal-Related events in patients with malignant pheochromocytoma and sympathetic paraganglioma ［J］.J Clin Endocrinol Metab，2013：22.

［16］Hagiwara M，Delea TE，Saville MW，et al.Healthcare utilization and costs associated with skeletal-related events in prostate Cancer patients with bone metastases ［J］.Prostate Cancer Prostatic Dis，2013，16： 23-27.

［17］Berruti A，Dogliotti L，Bitossi R，et al.Incidence of skeletal complications in patients with bone metastatic prostate Cancer and hormone refractory disease： predictive role ofbone resorption and formation markers evaluated at baseline ［J］.J Urol，2000，164： 1248-1253.

［18］Simmons ED，Zheng Y.Vertebral tumors： surgical versus nonsurgical treatment［J］.Clin Orthop Relat Res，2006，443： 233-247.

［19］Lane JM，Hong R，Koob J，et al.Kyphoplasty enhances function and structural alignment in multiple myeloma ［J］.Clin Orthop Relat Res，2004： 49-53.

［20］Vanel D，Dromain C，Tardivon A.MRI of bone marrow disorders［J］.Eur Radiol，2000，10： 224-229.

［21］Radin EL，Rubin CT，Thrasher EL，et al.Changes in the bonecement interface after total hip replacement.An in vivo animal study［J］.J Bone Joint Surg Am，1982，64： 1188-1200.

［22］Paice JA，F(xiàn)errell B.The management of cancer pain ［J］.CA Cancer J Clin，2011，61：157-182.