李素清 劉 平 高 楊 劉金霞 馬小彬

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北 承德 067000)

干擾素(IFN)-γ聯合利巴韋林(病毒唑)在治療慢性丙型肝炎(CHC)經常出現骨髓抑制、抑郁、甲狀腺功能異常等嚴重不良反應，降低患者的依從性和治療效果，而且，副作用的發(fā)生與年齡和性別有一定的相關性。以往的研究中發(fā)現老年女性患者，甲狀腺功能減退發(fā)生率明顯高于男性和青年患者〔1〕，甚至發(fā)生老年抑郁。本研究探討IFN-γ對Th1/Th2細胞因子表達的影響并分析其與甲狀腺功能低下的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 54例CHC患者，2006～2008年在我科門診或住院病房行干擾素治療，其中男30例，女24例;年齡18～65歲，平均35.6歲，并按年齡和性別分為3組，老年女性組13例、老年男性組15例和中青年組26例，所以乳腺病例既往無精神疾病及其他身心疾病等遺傳疾病史。治療前進行血、尿常規(guī)、肝功能、丙肝病毒抗體、丙肝病毒、甲狀腺功能、腎功能、血糖、自身免疫相關項目等詳細檢查，嚴格按照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《丙型病毒性肝炎診斷標準及處理原則》選擇研究對象，排除其他肝炎病毒和HIV病毒感染〔1〕。另外選擇同期體檢的正常人血清20人份，作為正常對照組。

1.2 治療方法 應用PEG-IFNα-2a 180μg，每周一次，皮下注射，治療過程中嚴密監(jiān)測患者用藥后不良反應，出現自身免疫、骨髓抑制等嚴重不良反應者需被迫停藥者，排除在統計分析范圍內。所有病例在應用干擾素外均應用相似的保肝降酶治療藥物，在治療觀察期間沒有服用其他對甲狀腺水平有影響藥物，飲食等。用藥時間48 w。

1.3 甲狀腺素水平的檢測 分別在治療前、治療12 w和治療終點(療程結束時)，空腹抽取患者靜脈血10 ml，分離血清和外周血單個核細胞，化學發(fā)光法檢測血清總三碘甲狀腺氨酸(T3)、游離三碘甲狀腺氨酸(FT3)、總四碘甲狀腺氨酸(T4)、游離四碘甲狀腺素(T4)、促甲狀腺素(TSH)、甲狀腺球蛋白(TG)試劑盒由美國雅培公司提供，并按說明書要求進行操作。

1.4 RT-PCR 分離外周血單個核細胞，細胞總RNA抽提藥盒TRIzol(Gibco公司)抽提細胞總RNA。按SuperscriptⅡ藥盒(Gibco公司)說明書，將mRNA逆轉錄為cDNA。β-actin、IFN-γ、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白介素(IL)-10引物由上海生工合成。用所得cDNA進行RT-PCR反應，擴增內參照β-actin及IFN-γ、TNF-α、IL-4、IL-10，PCR 反應條件和引物序列見表 1〔2〕。PCR產物在1.5%瓊脂糖凝膠(含終濃度0.5μg/ml溴乙錠)上電泳，Gel-PRO Analyzer凝膠定量分析軟件進行灰度分析，得βactin及4種細胞因子灰度值，將4種細胞因子灰度值分別除以β-actin灰度值，從而得到細胞因子相對含量(%)。

1.5 統計學分析 測定結果采用x±s，應用SAS8.0統計軟件進行分析，數據資料以x±s表示，采用t檢驗和方差分析。

2 結果

2.1 治療12 w時各組CHC患者甲狀腺激素水平 治療12 w時，老年女性組與正常對照組比較，TSH升高，T3、T4、FT3、FT4降低(P＜0.05)。老年男性組FT4降低(P＜0.05)。與老年男性組和中青年組比較，老年女性組也出現顯著性差異(P＜0.05)。見表2。

2.2 PEG-IFN-α2a治療老年女性CHC病人過程中甲狀腺激素水平 應用PEG-IFN-α2a治療前和治療結束后，老年女性CHC患者甲狀腺激素水平與正常對照組比較，TSH升高，T3、T4、FT3、FT4降低，但無顯著性差異，可能與在入選病例中，有2例患者甲狀腺激素水平接近正常低限可能有關。治療12 w時，患者出現甲狀腺功能減低的表現，TSH升高，T3、T4、FT3和FT4降低，見表3。

2.3 PEG-IFN-α2a治療CHC前后各組Th1/Th2表達水平的變化 對IFN-α聯合病毒唑治療12 w時Th1/Th2細胞因子表達水平進行分析，發(fā)現治療后Th1類細胞因子IFN-γ和TNF-α的表達水平顯著增高，Th2類細胞因子IL-4和IL-10的表達水平與治療前相比無顯著性變化，見表4和表5。

表1 Th1/Th2型細胞因子PCR引物序列擴增片段大小及擴增條件

表2 PEG-IFN-α2a治療12 w時不同患者甲狀腺激素水平比較(x±s)

表3 PEG-IFNα-2a治療CHC患者前后甲狀腺激素水平比較(x±s)

表4 PEG-IFNα-2a治療CHC患者前后Th1表達水平的變化(x ± s，%)

表5 PEG-IFNα-2a治療CHC患者前后Th2表達水平的變化(x ± s，%)

3 討論

Th1和Th2細胞因子誘導的免疫反應相互抑制、相互調節(jié)，處于動態(tài)平衡狀態(tài)，維持正常的細胞免疫和體液免疫功能〔3〕。IFN-α，作為一種炎癥因子，聯合病毒唑治療CHC的機制之一是由于IFN-γ能夠激活參與細胞免疫的IFN-γ、TNF-α、IL-2等Th1細胞因子，而參與體液免疫反應Th2類細胞因子，比如，IL-4、IL-5、IL-6、IL-10減低或變化不顯著〔4〕，發(fā)揮抗病毒治療作用和免疫調節(jié)作用的同時，經常誘發(fā)甲狀腺功能低下、抑郁和焦慮等嚴重不良反應〔5，6〕，而且甲狀腺功能低下與焦慮和抑郁等神經精神癥狀具有一定的相關性。其原因可能是干擾素作為一種炎性細胞因子，在這些細胞因子相互作用下，導致甲狀腺本身出現自身免疫性炎癥，分泌和合成甲狀腺激素功能減退。本研究提示CHC患者的細胞免疫功能下降，對丙型肝炎病毒清除能力減弱，這可能是造成HCV持續(xù)感染的原因之一，抗病毒治療充分激活了Th1型細胞免疫反應，患者的細胞免疫功能得到恢復，并因此獲得了良好的治療效果。與此同時，干擾素治療后老年女性CHC患者更容易出現甲狀腺激素水平下降，可能也與由Th1型細胞因子產生增多，引起Th1/Th2細胞因子失衡，上調甲狀腺濾泡細胞主要組織相容抗原大分子的表達，介導細胞免疫，促進甲狀腺內淋巴細胞浸潤，并使浸潤的淋巴細胞和巨噬細胞激活并釋放IFN-α、IL-1、IL-6等細胞因子及產生氧自由基，甲狀腺本身出現自身免疫性炎癥，分泌和合成甲狀腺激素功能減退〔5〕。

1 彭文偉.傳染病學〔M〕.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:15-45.

2 Abayli B，Canataroglu A，Akkiz H.Serum profile of T helper 1 and T helper 2 cytokines in patients with chronic hepatitis C virus infection〔J〕.Turk J Gastroenterol，2003;14(1):7-11.

3 Wan L，Kung YJ，Lin YJ，et al.Th1 and Th2 cytokines are elevated in HCV-infected SVR patients treated with interferon-α〔J〕.Biochem Biophys Res Comm，2009;20(379):855-60.

4 Fujimoto T，Tomimatsu M，Iga D.et al.Changes in the Th1/Th2 ratio during a 24-week course of an interferon alpha-2b plus ribavirin combination therapy for patients with chronic hepatitis C〔J〕.Hepatology，2008;(8 pt2):e432-7.

5 王欣怡，張文彬，劉金霞.干擾素致老年丙型肝炎患者抑郁與甲狀腺功能低下的關系〔J〕.中國老年醫(yī)學雜志，2010;30(9):1194-5.

6 劉振華，李素清，劉金霞.左甲狀腺素對接受聚乙二醇干擾素治療的丙型肝炎患者發(fā)生抑郁焦慮的影響〔J〕.中國全科醫(yī)學雜志，2010;13(8):2457-9.