周升毅，蔡春仙，趙 衛(wèi)，羅 罡

顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)于前交通動脈，由于前交通動脈復(fù)合體血管分支眾多且解剖結(jié)構(gòu)變異較大，外科夾閉可導致部分患者認知功能障礙。相比之下血管內(nèi)栓塞治療療效確切、安全性高、并發(fā)癥少[1-2]。對于顱內(nèi)寬頸動脈瘤，單純彈簧圈栓塞處理常很困難，現(xiàn)多采用輔助栓塞技術(shù)完成，包括微導管、球囊瘤頸重塑及支架輔助栓塞等，其中支架輔助彈簧圈栓塞被認為是實現(xiàn)寬頸動脈瘤腔內(nèi)重建的一種替代方法[3]。但支架輔助應(yīng)用到前交通寬頸動脈瘤治療卻不多見，本文報道我院采用LEO支架輔助彈簧圈栓塞治療15例前交通寬頸動脈瘤的結(jié)果，并對介入治療相關(guān)問題加以分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2010年6月至2013年1月對15例前交通寬頸動脈瘤患者行LEO自膨支架（Balt Extrusion，Montmorency，F(xiàn)rance）輔助栓塞寬頸動脈瘤。其中男性8例，女性7例，平均年齡47.3歲。術(shù)前Hunt-Hess分級：Ⅰ～Ⅱ級11例，Ⅲ～Ⅳ級3例；未破裂動脈瘤1例。瘤體最大直徑分類為：微小動脈瘤（＜3 mm）2例，小動脈瘤（3～10 mm）12例，中等大小動脈瘤（＞10 mm）1例。7例動脈瘤體軸線指向上方，3例指向下方。瘤體呈單囊性9例，分葉狀3例，不規(guī)整形3例。造影發(fā)現(xiàn)對側(cè)A1段發(fā)育不良8例，對側(cè)A1段完全缺失1例，瘤側(cè)A1段及前交通動脈不同程度代償性增粗。

1.2 圍手術(shù)期處理

術(shù)前完善三大常規(guī)、肝腎功能、凝血四項及心電圖等檢查。蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）病程大于 3 d，術(shù)前口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d優(yōu)化抗血小板，連用3 d。急性SAH則術(shù)前1 h予阿司匹林和氯吡格雷各300 mg頓服。常規(guī)術(shù)前1 d靜脈持續(xù)泵入尼莫地平（3～5 ml/h）預(yù)防腦血管痙攣。6 F導引導管到位后，普通肝素靜脈推注（50 u/kg體重）全身肝素化，手術(shù)過程中每隔1 h加1000 u。術(shù)后皮下注射低分子肝素4000 u/12 h，連用3 d；口服氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d，持續(xù)6個月，以后根據(jù)造影復(fù)查結(jié)果調(diào)整用量。

1.3 治療方法

氣管插管全麻，導引導管頭端放置于動脈瘤側(cè)頸內(nèi)動脈C2水平，接Y閥，生理鹽水持續(xù)低流量灌注沖洗，DSA造影并3D重建后選擇最佳工作體位，根據(jù)動脈瘤形態(tài)、指向、載瘤動脈與瘤頸關(guān)系塑形微導管頭端。路圖狀態(tài)下借助微導絲將微導管送至瘤腔內(nèi)適當位置后選擇合適的電解脫彈簧圈（GDC）緩慢釋放但暫不解脫，Vasco微導管達載瘤動脈遠端，調(diào)整位置適合后推送輸送干釋放支架，解脫彈簧圈，繼續(xù)填塞彈簧圈，反復(fù)多次造影，直至瘤腔完全消失后撤出微導管。

2 結(jié)果

2.1 支架輔助栓塞后即刻造影結(jié)果

本組15例前交通動脈寬頸動脈瘤，完全致密栓塞（栓塞程度 ＞95%）11例（73.3%），近完全栓塞（90%～95%）3例（20.0%），部分栓塞（＜ 90%）1例（6.7%）。支架直徑2.5～3.5 mm，長度為12～30 mm，支架遠端位于同側(cè)A2段13例，位于對側(cè)A2段2例。見圖1。

2.2 臨床結(jié)果及并發(fā)癥

圖1 前交通動脈寬頸動脈瘤栓塞治療前后所見

15例動脈瘤未見再發(fā)出血，1例Hunt-HessⅢ級患者術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)下肢癱瘓，肌力0級，即刻CT提示右側(cè)扣帶回片狀腦梗死，保守內(nèi)科處理并康復(fù)治療半年后下肢肌力恢復(fù)到Ⅳ級水平。另1例術(shù)前Hunt-HessⅢ級女性患者術(shù)后出現(xiàn)輕度精神癥狀，對癥處理后好轉(zhuǎn)。2例術(shù)中支架誘發(fā)急性血栓形成，盡快完成動脈瘤填塞后，迅速將微導管頭端置于血栓遠端并節(jié)段性回撤導管直至血栓近端，鹽酸替羅非班 0.5 mg（50 ml生理鹽水稀釋）緩慢推注（20 μg/min）配合微導絲、微導管機械搗栓，20 min后支架完全通暢，雙側(cè)大腦前動脈血供恢復(fù)（圖2）。術(shù)后CT掃描未見明確腦梗死及出血征象。

圖2 術(shù)中支架誘發(fā)急性血栓形成的處理

2.3 隨訪

臨床隨訪6～24個月，所有病例未見再次出血。15例接受DSA或CTA復(fù)查，僅1例術(shù)后6個月造影顯示支架遠端有小充盈缺損，提示血栓形成，增加氯吡格雷口服3個月后再次造影示血栓消失。其余未見動脈瘤復(fù)發(fā)，支架未見移位、狹窄。

3 討論

臨床研究及3D仿真模擬數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)大腦前動脈A1段發(fā)育不均衡出現(xiàn)的“三分叉動脈征”與前交通動脈瘤的發(fā)生有密切相關(guān)[4]。先天發(fā)育、后天感染及外傷等導致一側(cè)A1段纖細或缺如，對側(cè)大腦前動脈A1段通過開放的前交通動脈代償供應(yīng)雙側(cè)大腦前動脈A2段以后的大腦半球，前交通動脈由于先天結(jié)構(gòu)上的缺陷及血流長時間沖擊，最終形成前交通動脈瘤。前交通動脈寬頸動脈瘤，采用顱內(nèi)支架輔助栓塞通過改變載瘤動脈的形態(tài)，影響載瘤動脈的血流動力學，保證雙側(cè)大腦前動脈通暢的同時，增加瘤腔致密填塞率，減少其復(fù)發(fā)率。

動脈瘤即便完全栓塞仍然有一定的復(fù)發(fā)率，特別是寬頸動脈瘤，單純彈簧圈栓塞動脈瘤的復(fù)發(fā)率高達30%，彈簧圈填塞僅能改變瘤體內(nèi)的血流模式，但對瘤頸處載瘤動脈內(nèi)的血流動力學無明顯影響[5]。支架除可作為載瘤動脈的支撐物，阻止彈簧圈突出于載瘤動脈外，還能提供血管內(nèi)皮化的框架，修復(fù)動脈瘤頸，研究表明盡管支架及其網(wǎng)眼僅能覆蓋動脈面積的6.5%～9.5%，但支架置入后動脈瘤頂部的流量及流速可平均分別降低22%和64%[6]，與單純彈簧圈栓塞比較，這更利于瘤腔內(nèi)血栓形成。支架置入還能改變動脈瘤長軸與載瘤動脈的夾角以及載瘤動脈本身的曲度，從而改變瘤頸處載瘤動脈的血流動力學[7]，明顯減少寬頸動脈瘤的復(fù)發(fā)率。Yang等[8]報道 90例寬頸動脈瘤，97枚支架置入后隨訪3～6個月，僅1例動脈瘤復(fù)發(fā)。Huang等[9]報道21例前交通動脈瘤支架輔助栓塞后平均隨訪6.9個月，有1例復(fù)發(fā)。本組15例隨訪6～9個月，結(jié)果無一例復(fù)發(fā)。

以往治療顱內(nèi)動脈瘤應(yīng)用Neuroform系列支架取得較好效果，但也有不足，由于需要微導絲交換，對于較迂曲的血管，其輸送性較差；支架僅兩端有標記，其余部分幾乎不顯影，增加了定位的難度；一旦釋放不可重新回收。近年來，LEO支架開始逐步應(yīng)用于臨床，其優(yōu)點為支架在輸送導管內(nèi)行進，與血管壁間無摩擦力，能順利通過迂曲血管達靶目標；支架全段顯影，推出不超過2/3均可回收，可重新定位。本組病例支架直徑選擇均大于載瘤血管直徑0.5～1.0 mm，支架貼壁良好，未見支架移位及明顯的載瘤血管攣縮；2例頸內(nèi)動脈巖骨段及虹吸段明顯迂曲，30 mm的支架也能順利通過；4例支架開始放置不滿意，再次回收后重新定位釋放，保證了支架兩端均超過瘤頸5～10 mm。但LEO支架也有其自身缺點，由于其網(wǎng)孔密集，金屬含量高，可能增加支架誘發(fā)血栓事件，本組術(shù)中2例發(fā)生急性支架內(nèi)血栓形成，故在置入直徑較小血管和痙攣血管時，我們建議采用其他自膨支架。另外，LEO支架為閉環(huán)式設(shè)計，此支架在動脈嚴重彎曲部位釋放可能導致支架拉伸變性或不能完全打開，貼壁性差，不利于完全覆蓋瘤頸。

以往支架輔助栓塞多采用微導管穿越支架網(wǎng)孔技術(shù)，即先置入支架跨過瘤頸，然后微導管通過支架金屬網(wǎng)眼入瘤腔，但某些解剖角度微導管頭端難以通過網(wǎng)孔進入瘤腔時，導管頭端多次推擠支架可使其發(fā)生移位或開環(huán)設(shè)計的支架部分推動到瘤腔內(nèi)，另外導管頭端在釋放彈簧圈后因反沖被推出支架網(wǎng)孔想再次進入網(wǎng)孔有時有困難，特別是在瘤腔已大部分填塞時，勢必造成人為的不能致密栓塞，增加復(fù)發(fā)率?？紤]到上述情況，本組LEO支架主要采用后釋放技術(shù)或半釋放技術(shù)，在釋放彈簧圈時微導管頭端能始終保持穩(wěn)定，對支架無外力作用不會移位變形，本組完全栓塞率達93.3%。此技術(shù)還特別適合微小寬頸動脈瘤的栓塞，唯一的缺點是支架部署過程中可能會干擾或移動微導管頭端位置，但術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)后可通過部分回收支架，重新調(diào)整微導管頭端位置使其始終位于瘤腔的合適位置。

前交通動脈復(fù)合體周圍有很多重要分支，如豆紋動脈中央穿支、Heubner回返動脈等，這些血管直接供應(yīng)下丘腦、基底節(jié)，一旦損傷可能出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙。一組前交通動脈瘤外科開顱夾閉患者手術(shù)嚴重并發(fā)癥高達17.9%[10]。前交通動脈支架置入后是否影響穿支動脈造成神經(jīng)功能障礙，研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)支架單根網(wǎng)絲直徑小于分支血管的50%，即便單根網(wǎng)絲完全覆蓋分支血管亦不會導致其閉塞[11]。本組15例對比術(shù)前、術(shù)后即刻造影，仔細辨認，支架覆蓋的小血管分支均未減少，且術(shù)后MR及DWI掃描病例均未見該分支供血區(qū)的梗死灶。

支架置入術(shù)中發(fā)生急性血栓，考慮有以下原因：①SAH量大，血液處于高凝狀態(tài)；② 抗凝、抗血小板處理不充分以及與肝素或氯吡格雷抵抗有關(guān)；③支架改變局部血流動力學，作為異物本身誘發(fā)血栓。復(fù)習本組中1例臨床資料，發(fā)現(xiàn)該患者SAH后24 h內(nèi)行介入手術(shù)，僅術(shù)前1 h口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，符合抗血小板處理不充分，再加上LEO支架網(wǎng)孔密集金屬含量高，從而術(shù)中出現(xiàn)支架內(nèi)血栓事件。鹽酸替羅非班為一種非肽類血小板Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，競爭性抑制血小板聚集的相關(guān)因子，從而抑制血小板活化、粘附及聚集，達到抗血小板作用。以往替羅非班主要聯(lián)合尿激酶用于處理冠狀動脈支架內(nèi)血栓，近年來逐步開始應(yīng)用于顱內(nèi)血栓的治療。動脈內(nèi)灌注起效迅速，半衰期短（1.6 h），對全身纖溶系統(tǒng)影響小，2012年Chalouhi等[12]報道67例破裂顱內(nèi)動脈瘤支架輔助栓塞，支架誘發(fā)血栓9例，應(yīng)用替羅非班動脈內(nèi)灌注（0.1 μg·kg-1·min-1），7 例支架完全再通，2 例血栓大部分消失，術(shù)后CT復(fù)查僅1例SAH較術(shù)前稍有增多，無相關(guān)神經(jīng)功能損害。替羅非班也應(yīng)用于動脈瘤栓塞過程中其他原因?qū)е碌难ㄊ录?。Cho等[13]對372例顱內(nèi)破裂動脈瘤行血管內(nèi)栓塞過程中，39例發(fā)生急性血栓形成，替羅非班血管內(nèi)平均灌注（0.71±0.26）mg，完全再通 34例（87.2%），3例（7.7%）大部分再通，2例（5.1%）未通，血栓相關(guān)腦梗死8例，2例遺留梗死相關(guān)殘疾，未見增加顱內(nèi)出血風險。有學者也將替羅非班應(yīng)用于急性腦梗死的治療，但療效較差，Kellert等[14]對急性腦梗死患者采用單純機械取栓（112例）和機械取栓同時動脈內(nèi)灌注替羅非班（50例）進行比較，發(fā)現(xiàn)替羅非班并不增加血管再通率，且發(fā)生致命腦出血比率為2.7%：12.0%，作者推測替羅非班的溶栓作用較弱，用于其他形式的腦梗死治療可能會增加腦出血風險?？梢娞媪_非班腦血管內(nèi)灌注的臨床適應(yīng)證、1次灌注最大安全劑量等還不很明確，需進一步研究增加循證醫(yī)學的證據(jù)。

總之，本組病例采用LEO支架輔助彈簧圈栓塞治療前交通寬頸動脈瘤達到滿意效果，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。由于本組病例隨訪時間較短，遠期療效有待繼續(xù)隨訪。

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