張克勤，賈克東，李婭婭，李 濤，余海濱，劉金明

食管、胃底靜脈曲張及脾功能亢進是肝硬化患者的常見并發(fā)癥，如何有效地治療這類患者，延長其生存時間成為當前肝硬化治療的難點及重點。本文報道部分脾動脈栓塞（PSE）聯(lián)合內(nèi)鏡下硬化劑注射（EIS）治療肝硬化伴重度食管靜脈曲張、脾功能亢進患者的療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2009年6月至2011年2月收治肝硬化伴食管靜脈重度曲張、脾功能亢進患者68例，男59例，女9例；年齡26～68歲，平均42歲。按治療方法不同將患者隨機分成PSE聯(lián)合EIS治療組（聯(lián)合治療組）32例和單純EIS組36例。入組患者內(nèi)鏡下均可見重度食管靜脈曲張：胃鏡下靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤樣，直徑1～4 cm，位置較高，到達食管上段；活動性出血或出血風險較高，Rf為1～2（Rf1為紅色征＋或門靜脈楔壓＞12 mmHg，無糜爛、血栓、活動性出血；Rf2為無糜爛、血栓、活動性出血，但可見到新鮮血液并能排除非靜脈曲張出血原因）。

1.2 方法

1.2.1 PSE治療 采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺插管成功后，置入5 F動脈鞘管，再經(jīng)導絲引入5 F-RH導管，插至脾動脈主干，造影行數(shù)字減影檢查，了解脾臟大小及血管分布情況，將700～900 μm栓塞微粒球混合慶大霉素16萬u后經(jīng)導管注入，再次造影，了解栓塞面積，必要時加用明膠海綿進行栓塞，盡量使栓塞面積達75%～80%[1]。術(shù)后常規(guī)營養(yǎng)支持、對癥及預防感染治療。通常術(shù)后2周后再行EIS。

1.2.2 EIS治療 采用一次性注射治療針，胃鏡插入后首先吸凈胃內(nèi)容物及殘留胃液，檢查胃腔，了解胃內(nèi)靜脈曲張情況，確定靜脈曲張主要以食管靜脈為主后，退胃鏡至食管賁門結(jié)合部上方約1 cm左右開始，選擇粗大靜脈進行穿刺，采取靜脈內(nèi)注射方式每點注射1%乙氧硬化醇（聚桂醇）5～10 ml，每次硬化劑用量為10～50 ml，一般不超過40 ml。治療后需禁食12 h，加用質(zhì)子泵抑制劑。間隔1周復查胃鏡，進行第2次EIS治療，直至靜脈曲張全部消失。

1.3 療效評估

比較兩組患者完成全部治療所需EIS次數(shù)、硬化劑總量及術(shù)后12個月隨訪所見靜脈曲張程度。

1.4 統(tǒng)計學方法

兩組計數(shù)資料用卡方檢驗，計量資料應(yīng)用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者食管靜脈曲張均消除，閉塞曲張靜脈所需EIS平均次數(shù)在聯(lián)合治療組為1.5次/例，EIS組為2.7次/例；平均硬化劑總量在聯(lián)合治療組為38 ml/例，EIS組為94 ml/例。聯(lián)合治療組無術(shù)中出血，EIS組5例術(shù)中出血（表1，表2）。聯(lián)合治療組術(shù)后食管糜爛、潰瘍、狹窄、吞咽困難、胸骨后疼痛、胸腔積液等并發(fā)癥為 0例（0%），EIS組為 8例（22.22%）。隨訪12個月中，聯(lián)合治療組靜脈曲張再發(fā) 3例（9.37%），EIS組 12例（33.33%）；聯(lián)合治療組無一例出現(xiàn)紅色征，EIS組2例；聯(lián)合治療組未見再出血發(fā)生，EIS組中有4例出現(xiàn)再出血（表2）。聯(lián)合治療組閉塞曲張靜脈所需硬化治療次數(shù)、硬化劑總量、硬化治療術(shù)后并發(fā)癥較少，靜脈曲張復發(fā)率較低。見圖1。

表1 治療前及治療后2周聯(lián)合治療組血常規(guī)及食管靜脈曲張程度比較（n=32）

表2 兩組靜脈曲張閉塞所需EIS次數(shù)、硬化劑量及術(shù)后12個月靜脈曲張程度比較（例）

圖1 PSE術(shù)前及術(shù)后食管靜脈曲張程度及脾臟影像學改變

3 討論

食管靜脈曲張、脾功能亢進是肝硬化患者的常見并發(fā)癥，傳統(tǒng)以外科脾臟切除術(shù)聯(lián)合斷流術(shù)治療為主，但脾切除術(shù)后機體免疫功能下降，可能出現(xiàn)嚴重感染，此外，外科手術(shù)并發(fā)癥多、手術(shù)風險大，尤其對高齡、肝臟功能較差、凝血機制嚴重障礙的患者。EIS治療能明顯降低再出血和病死率，成為治療及預防食管靜脈曲張出血的最有效的一線治療手段，現(xiàn)已被推薦為治療及預防食管靜脈曲張出血的首選標準療法[2]。但單純EIS治療極重度食管靜脈曲張患者風險大，近期復發(fā)率較高，特別是對于食管靜脈曲張位置高、直徑較大的患者，治療中及治療后出現(xiàn)急性出血或異位硬化劑栓塞的風險很大，另外EIS治療，并不能降低門靜脈壓力，食管靜脈曲張近期復發(fā)率較高。

PSE是利用介入放射學技術(shù)將栓塞材料注入脾動脈分支使部分脾實質(zhì)梗死機化，被認為是替代外科脾切除術(shù)的安全有效方法[3-4]。正常脾靜脈血流量只占門靜脈血流量的20%左右，門脈高壓時這一比率可高達70%以上[5]。PSE時，當栓塞體積達50%～60%，可減少脾靜脈血流量，明顯降低門靜脈壓力[6]，改善脾臟功能亢進，提升血小板水平，改善凝血功能。基于上述認識，我們對食管靜脈重度曲張患者，先進行PSE，待脾臟功能亢進改善，門靜脈壓力下降后，再進行EIS治療，PSE手術(shù)2周后患者外周血白細胞及血小板均升至正常范圍，結(jié)果與諸多文獻報道相一致[7-9]。本研究結(jié)果顯示與未行PSE者相比，不論是完成EIS治療的次數(shù)，還是硬化劑的用量均明顯減少，而且并發(fā)癥、復發(fā)率更低。采用PSE聯(lián)合EIS在治療重度食管靜脈曲張方面較單純EIS有明顯優(yōu)勢，為今后治療重度食管靜脈曲張?zhí)峁┝酥匾姆椒ā?/p>

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