覃 綱 韋柳青 李嘉燕 姜福富 符兆胤 羅柳青

廣西民族醫(yī)院ICU,廣西南寧530001

應(yīng)激性潰瘍(stressulcer,SU)是危重癥患者的常見并發(fā)癥和死亡原因之一,它是一種在機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥疾病及嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的急性胃黏膜糜爛、潰瘍和以出血性胃炎為表現(xiàn)的疾病[1]。該研究于2011年6月—2012年11月期間通過對(duì)比研究不同劑型同一制酸劑預(yù)防SU的療效,旨在探討合理預(yù)防SU的方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

現(xiàn)選取該院危重癥病人163例。隨機(jī)分成A、B兩組，A組82例，男 50例，女 32例，年齡(45.7±26.6)歲；B 組 81例，男 56 例，女25例，年齡(44.3±27.3)歲。A、B組重型顱腦外傷分別為 6例和4例；腦出血9例和11例；多發(fā)性腦梗死15例和14例；心肺腦復(fù)蘇各16例；急、慢性呼吸衰竭并ARDS 10例和9例；全身多處復(fù)合傷并休克5例和6例；感染性休克并多臟器功能不全11例和13例；急性中毒3例和4例；低位腸瘺3例和2例；尿毒癥合并感染4例和2例。

1.2方法

兩組入科后都對(duì)原發(fā)病進(jìn)行ICU規(guī)范化治療。放置胃管。入院第1天即開始應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑 （阿斯利康公司生產(chǎn)）：A組給予管飼洛賽克片 10 mg×2片（12.5元/片）,1次/12 h；B 組給予洛賽克針40 mg（137元／支）靜脈注射，1次/12 h。所有病人常規(guī)留置胃管,用藥后每隔4 h抽吸胃液觀察，觀察胃液中有無出血出現(xiàn)。若有出血或有咖啡色樣液體出現(xiàn)且潛血試驗(yàn)陽(yáng)性則為SU。每12 h作胃液pH值測(cè)定，連續(xù)觀察測(cè)定7 d。

1.3 SU診斷標(biāo)準(zhǔn)

胃液潛血試驗(yàn)連續(xù)3次陽(yáng)性(+—+++)即診斷為SU[2]。若胃液潛血(+++)或胃管內(nèi)抽出血性胃液或胃液呈棕色 ，則可診斷為上消化道出血。

1.4 觀察指標(biāo)

胃液pH值,SU發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS12軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

A、B組分別有7例和8例病人于入科7 d內(nèi)因病情進(jìn)展死亡或其它原因終止治療，沒有完成7 d的觀察治療,不納入統(tǒng)計(jì)。A 組 pH 均值（5.22±0.53），B 組 pH 均值（5.69±0.68）。 兩組胃內(nèi)pH值>4的比率經(jīng)計(jì)算，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。但兩組pH均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。A組發(fā)生SU7例,發(fā)生率為9.3%。其中4例胃液潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，無需處理；2例消化道出血經(jīng)綜合處理出血停止；1例死于上消化道大出血。B組SU7例，發(fā)生率9.5%，其中6例胃液潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，無需處理；1例消化道出血經(jīng)綜合處理出血停止。SU診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]參照急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）。兩組間SU發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組胃內(nèi)pH值比較

表2 兩組pH均值比較

3 討論

急性胃黏膜病變﹙AGML﹚又被稱為應(yīng)激性潰瘍，是指在各種應(yīng)激狀態(tài)下，特別是遭受嚴(yán)重?zé)齻?chuàng)傷、大手術(shù)和危重病患者合并有出血、休克、感染或肝、肺、腎等臟器功能受損嚴(yán)重時(shí)，胃、十二指腸發(fā)生的急性、多發(fā)性黏膜淺表糜爛、潰瘍。為使SU發(fā)生率降低,避免致死性上消化道大出血的發(fā)生，是搶救危重患者中的一個(gè)重要任務(wù)，SU是臨床危重疾病常見并發(fā)癥[3]。

多種損傷因子常存在于危重癥患者身上，通過神經(jīng)內(nèi)分泌作用，增加胃酸分泌，削弱胃黏膜屏障功能，導(dǎo)致胃黏膜糜爛、潰瘍、出血、穿孔的出現(xiàn)。維護(hù)胃粘膜的完整有賴于損傷因素與保護(hù)因素的動(dòng)態(tài)平衡，許多實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)，SU的發(fā)生發(fā)展與胃液pH值密切相關(guān)[4-5],在SU發(fā)病中最重要損傷因子的胃酸起重要作用。胃酸分泌情況在不同應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)有所不同，胃酸在顱腦損傷后呈高分泌狀態(tài)，而燒傷、低血壓和休克患者中可經(jīng)常觀察到低泌酸狀態(tài)。正常情況下pH呈中性，黏膜血流量與反流入黏膜內(nèi)的H+總量主要決定應(yīng)激狀態(tài)下其下降的程度。應(yīng)激時(shí)減少了內(nèi)臟血流量，胃腸黏膜缺血，上皮細(xì)胞能量不足以致黏液和碳酸氫鹽產(chǎn)生量不足，從而破壞胃黏膜屏障，即使胃腔內(nèi)pH值不下降或升高，實(shí)際仍增加了反流入黏膜內(nèi)的H+總量，而由于減少了黏膜血流量，不能將其帶走，明顯降低了pH，從而形成潰瘍。抑制胃酸過度分泌維持胃內(nèi)高pH值是防治SU的關(guān)鍵。此外還與危重病人高血糖、糖皮質(zhì)激素水平、代謝性酸中毒、低氧血癥、低血壓有密切關(guān)系。

臨床上預(yù)防危重病人SU常用質(zhì)子泵抑制藥﹙PPIs），PPIs可選擇性,非競(jìng)爭(zhēng)性地抑制壁細(xì)胞膜中的質(zhì)子泵H+-K+-ATP酶；刺激胃竇部β細(xì)胞釋放大量促胃液素,從而增加胃粘膜血流量并對(duì)胃腸細(xì)胞起營(yíng)養(yǎng)作用；提高胃粘膜電位,維持胃細(xì)胞膜的穩(wěn)定性,保護(hù)胃粘膜屏障功能[6]并提高胃粘膜的跨膜電位。PPIs具有很好的抑酸和提高胃內(nèi)pH值作用[7]，持續(xù)用藥無耐受性，作用持久，遞增，3～5 d達(dá)穩(wěn)態(tài)，胃內(nèi)pH維持平穩(wěn)。洛賽克針在臨床應(yīng)用預(yù)防SU收到較好的效果，并已得到廣泛的肯定，但由于價(jià)格昂貴，臨床推廣使用困難重重。洛賽克MUPS(多單位微囊系統(tǒng))新劑型，每片含1 000個(gè)腸溶微囊，可呑服，也可以溶于水中或微酸環(huán)境中服用，具使用方便，作用強(qiáng)、起效迅速，維持時(shí)間長(zhǎng)，性價(jià)比高等優(yōu)點(diǎn)，管飼給藥簡(jiǎn)單易行。

該資料組間胃內(nèi)pH均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明針劑比片劑有更強(qiáng)的抑酸作用，但組間胃內(nèi)pH值＞4的比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大量臨床研究證實(shí)胃內(nèi) pH值＞4就能發(fā)揮很好預(yù)防SU的作用[8]，過高的pH值易致胃腔內(nèi)革蘭陰性菌大量生長(zhǎng)，增加醫(yī)源性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)該研究證實(shí)洛賽克片與洛賽克針在預(yù)防危重癥病人發(fā)生SU的比例極低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但前者的費(fèi)用支出僅相當(dāng)于后者的1/5?？傊?，洛賽克片預(yù)防危重癥病人SU質(zhì)優(yōu)價(jià)廉，安全易行，具有臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。

[1] Perwaiz MK，Posner G，Hammoudeh F,et al.Inappropriate use of intravenous PPI for stress ulcer prophylaxis in an inner city community hospital[J].J Clin Med Res,2010,2(5)：215－219.

[2] 中華內(nèi)科雜志編委會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）[J].中華內(nèi)科雜志,2008,44(1):73-76.

[3] 張軍,李美蘭,王新蕾.應(yīng)激性潰瘍的治療進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(32):23-24.

[4] 李玉梅,陸國(guó)明,鄒曉平,等.應(yīng)激狀態(tài)下大鼠胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶活性測(cè)定及電鏡酶細(xì)胞化學(xué)研究 [J].中國(guó)病理生理雜志,2007,23(4):753-756.

[5] 趙潔,張文,童笑梅.胃酸與幼年大鼠應(yīng)激性潰瘍形成的關(guān)系[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2007,22(19):1490-1491.

[6] 郭萍，劉洪彬，孟慶娟.阿莫西林、奧美拉唑聯(lián)合克拉霉素治療胃潰瘍的效果研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,20(15):130.

[7] 鄧世滿.奧美拉唑治療應(yīng)激性上消化道出血的療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11（2）:122-123.

[8] 范丹,蔣蓉,謝先豐,等.圍術(shù)期奧美拉唑預(yù)防高血壓腦出血、重型顱腦損傷后急性應(yīng)激性潰瘍的療效觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(10)：863-865.