任傳枝

河南省新鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院康復理療科，河南新鄉(xiāng)453731

腦卒中也稱中風，它和癌癥、冠心病并列為威脅人類健康的三大疾病，目前其發(fā)病率、致殘率逐年上升并且有低齡化趨勢[1-2]。腦卒中后引起的偏癱發(fā)病率高，治療時間長、療效慢。關(guān)于腦卒中偏癱的治療方法已開展了大量研究[3-4]，然而希望利用單純的中西醫(yī)常規(guī)治療、康復治療或針灸治療實現(xiàn)療效的顯著提高均較為困難。為探討一種利用中藥、針灸和現(xiàn)代康復訓練相結(jié)合治療腦卒中偏癱的綜合療法，并研究其臨床療效，該研究選取2007年7月—2012年7月收治患者156例采用補陽還五湯、醒腦開竅針刺法和現(xiàn)代康復訓練法相結(jié)合，綜合治療腦卒中偏癱療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究從該院自接收的腦卒中偏癱患者中選取156例，隨機分為治療組和對照組各78例。治療組中男48例，女30例，年齡24～75歲，病程 0.5～5個月。 對照組 52例，女 26例，年齡 33～69歲，病程0.3～4個月。兩組患者均沒有嚴重的既往病史，也沒有嚴重的認知障礙者。

1.2 診斷及納入標準

腦卒中偏癱應確診為腦卒中后所致偏癱。腦卒中的診斷參考國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的中風病診斷與療效評定標準[5]，腦卒中偏癱的診斷按照全國第四次腦血管會議制定的腦卒中偏癱診斷標準[6]。所有病例均經(jīng)顱腦CT或MRI確診有腦梗塞或腦出血，病情穩(wěn)定后有不同程度偏癱。此外，需排除非中風所致偏癱者，合并精神病者，嚴重心功能障礙者，嚴重認知障礙不能配合康復訓練者和既往有功能障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 中藥治療 補陽還五湯加減棉芪、赤芍、當歸、川芎、桃仁、地龍、桂枝、川牛膝、雞血藤。若患者失語應加菖蒲、遠志和郁金；頭暈或血壓高加天麻、勾藤、夏枯草；面癱重加全蟲、白附子、僵蠶；心悸、失眠加酸棗仁、桂圓肉；血虛加枸杞、首烏藤；腰膝酸軟加杜仲、寄生、牛膝、川斷；痰多加瓜蔞、鮮竹瀝、膽南星；上肢及手功能障礙重加桑枝、姜黃、靈仙；手足腫脹加云苓、薏苡仁；肌張力高加木瓜、白芍、伸筋草。1劑/d，分2次早晚口服。。

1.3.2 針灸治療 采用醒腦開竅針刺法。主穴：雙內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、輔穴：下極泉、尺澤、委中。配穴：①五官功能障礙。吞咽障礙加風池、完骨、翳風、下大迎；語言不利加上廉泉，金津、玉液點刺放血；口角歪斜加下關(guān)、頰車、地倉。②上肢功能障礙。手指握固加合谷透三間、八邪；腕下垂加陽池透陽谷、陽池透陽溪、外關(guān)；肩下垂、肩關(guān)節(jié)半脫位加肩髃、肩內(nèi)陵、肩外陵、臂臑，肩痛可痛點刺絡拔罐、手指麻木十宣放血。③下肢功能障礙。足內(nèi)翻加丘虛透照海、申脈、小腿足少陽經(jīng)排刺，足下垂加解溪、小腿足陽明經(jīng)排刺，膝無力加梁丘、血海、鶴頂。下肢內(nèi)收無力加大腿太陰脾經(jīng)排刺。④失眠或記憶力減退加四神聰。其它可選常規(guī)用穴：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、環(huán)跳、髀關(guān)、陽陵泉、足三里、懸鐘、太沖等。1次/d，每2個10次間隔3 d。

1.3.3 康復訓練 運動療法（PT）:根據(jù)恢復不同階段給以床上良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動度維持訓練，肌力訓練，雙手交叉上舉，坐位、站位等平衡訓練，翻身起坐，肩胛帶活動、伸肘、前臂旋前旋后、腕的前屈后伸、手的握伸、搭橋訓練，骨盆旋前訓練，下肢的內(nèi)收外展、膝的屈伸、足背屈訓練、誘發(fā)主動運動，由被動到助動再到主動，降低肌張力，重心轉(zhuǎn)移，步態(tài)訓練，上、下樓梯等。1～2次/d，治療 40 min/次，11～13 次/周。

作業(yè)療法（OT）：針對上肢張力、肌力及手的功能進行的滾筒、木釘、套圈、投球等訓練，誘發(fā)手指抓握及上肢的協(xié)調(diào)性、耐力、精細動作等訓練1次/d，每次30 min。

全部病例根據(jù)病情給以西醫(yī)常規(guī)降壓、降脂、降糖、阿司匹林等基礎治療，同時治療組給予中藥、針灸和康復訓練相結(jié)合的綜合療法，對照組給予單純的針灸治療，按照30 d為1個療程，每組均計劃按照2個療程為觀察期。

1.4 療效評定標準

參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[7]，認定治愈：肢體功能活動基本恢復正常，生活自理，能參加適當工作和勞動；顯效：肢體功能活動明顯恢復，能獨立行走，生活小部分依賴；有效：肢體功能活動較前進步，肌力增加2級或張力降2級；無效：治療前后無明顯變化。

1.5 統(tǒng)計方法

因該數(shù)據(jù)為定性統(tǒng)計量，且數(shù)據(jù)組結(jié)構(gòu)為單項有序，故檢驗方法應該采用秩和檢驗或Ridit檢驗，而不適合采用檢驗。有資料證實秩和檢驗與Ridit檢驗等價且更易操作[5]。該研究利用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行秩和檢驗，推斷兩組療效的差別顯著程度。

2 結(jié)果

治療組總有效率為97.4%，大于對照組的88.5%，治愈率和顯效率分別為57.7%，和29.5%,明顯高于對照組的43.6%和20.5%。治療組均秩和69.68，對照組均秩和87.31，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.008<0.01）。

表1 兩組療效比較[n（%）]

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，約有80%的腦卒中幸存者留有不同程度的功能缺損[9-13]，輕者半身不遂重者偏癱，伴口角歪斜、失語或語言不利、吞咽障礙、偏身麻木等。張力高者則上肢肩內(nèi)收、肘屈、手握固，下肢提髖、膝關(guān)節(jié)屈曲不充分、外旋外展劃圈步態(tài)、足下垂、足內(nèi)翻，步行能力差且生活需全部或部分倚賴，需長時間治療和康復，給病人生活及精神上帶來很大痛苦[13-16]。

中醫(yī)治療中風已歷史悠久，療效可靠，中風恢復期中醫(yī)辨證屬本虛標實，病因為氣虛血瘀，痰濁阻絡、肝腎虧虛。采用補陽還五湯益氣養(yǎng)血、化瘀通絡，重用棉芪補氣養(yǎng)血，赤芍、紅花、當歸、川芎、桃仁、雞血藤養(yǎng)血活血，化瘀通經(jīng)，桂枝溫經(jīng)通脈，牛膝、地龍引經(jīng)通絡，臨床隨癥加減對癥治療。

中風病因瘀血、肝風、痰濁蒙蔽清竅致“竅閉神匿、神不導氣”，神為一切生命活動的外在表現(xiàn)。醒腦開竅針刺法的治療核心是調(diào)神，選穴上以陰經(jīng)和督脈穴為主，并強調(diào)針刺手法量學規(guī)范。內(nèi)關(guān)、人中調(diào)神、醒神，三陰交補肝腎、安神志，下極泉、尺澤、委中疏通經(jīng)絡，還可加風池、完骨、天柱補益腦髓。實踐證明其療效較傳統(tǒng)針刺法明顯提高，可進快提高運動能力，結(jié)合電針的運用臨床中隨癥加減改善伴隨癥狀，糾正異常姿勢（足下垂、足內(nèi)翻、下肢內(nèi)收肌差等）效果明顯。

現(xiàn)代康復訓練使用Bobath、PNF、Rood等促通技術(shù)，結(jié)合運動再學習，通過運動療法、作業(yè)療法誘發(fā)主動運動，持續(xù)牽張、PNF、滾桶訓練等降低張力，預防和改善異常姿勢使肢體功能盡快過渡到Brunnstrom的部分分離運動期或分離運動期。通過平衡訓練、步態(tài)訓練等提高步行能力，由被動接受中藥針灸結(jié)合主動運動，發(fā)揮了病人的主觀能動性，增強了信心。

由上述可知3種療法之間存在著主動與被動治療、整體調(diào)節(jié)與局部調(diào)節(jié)相互補的關(guān)系。因此，本文通過針對腦卒中偏癱開展單純的針灸療法和綜合療法的臨床對照試驗，利用3種療法相結(jié)合的綜合治療療法的有效率為97.4%，明顯高于單純性針灸治療的88.5%，其中治愈率和顯效率分別為57.7%和29.5%，高于單純性針灸治療的43.6%和20.5%，驗證了綜合療法的療效較之單純性針灸療法具有顯著的優(yōu)勢。

之所以采用綜合治療的療效顯著優(yōu)于單純性針灸療法，究其原因，筆者在長期治療中風偏癱的臨床實踐中體會到3種療法作用既協(xié)同又互補，整體化辨證結(jié)合了個體化康復，從而綜合治療提高了療效。

具體說，醒腦開竅針刺法與現(xiàn)代康復醫(yī)學在治療方法與學科理論上有極強的互補性，在改善運動功能、糾正異常模式的治療上有協(xié)同性。如中醫(yī)對中風主癥常以半身不遂、偏癱描述，概念模糊，不能客觀、量學、具體反映患者運動功能損失的（部位、）程度，即未能表達病人床上翻身、坐起、站立、行走及步態(tài)的不同狀況。而現(xiàn)代康復評定中，Brurmstrom偏癱恢復六階段理論及其偏癱運動功能評價法、上田敏運動功能評價法等用來明確障礙點、程度、治療效果，以便及時調(diào)整治療方案，評價上彌補了傳統(tǒng)中醫(yī)的不足。

現(xiàn)代康復醫(yī)學的康復評定、運動療法和作業(yè)療法等頗具特色，在降低張力，預防和改善異常運動模式，以及提高病人的活動能力上有良好的優(yōu)勢。治療上彌補了單純針灸治療對異常模式的形成重視不足的缺陷。但在早期肌力低下時，采用的促通等技術(shù)費時費力、刺激量小，療效差，而用醒腦開竅針刺法的刺激量大療效明顯。傳統(tǒng)的中藥補陽還五湯加減補氣、活血、通絡，能明顯改善血液循環(huán)，增加機體抗缺氧能力，提高應激能力，改善微循環(huán)，增加腦灌注，是偏癱的治本之法。3者的有機結(jié)合加速了中風的恢復，縮短了病程，最大限度提高腦卒中患者生活質(zhì)量，療效顯著，值得臨床推廣。

另外，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)病程6個月或1年以上的病例療效相對較差，多數(shù)不能堅持3項治療2個月，故神經(jīng)內(nèi)科及康復科醫(yī)生要告誡病人及家屬抓住前3個月黃金恢復期，早期堅持康復治療。

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