安 鵬，何 娜，吳喜利△，黨慧敏，葉冰玉，宋 誕

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，西安 710004;2.陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽 712046)

傳統(tǒng)中醫(yī)舌診是通過觀察舌的各種特征來了解人體的健康狀況，從而對(duì)各種疾病做出診斷及病情評(píng)估，是傳統(tǒng)中國醫(yī)學(xué)應(yīng)用最廣、最有價(jià)值的診斷方法之一。舌診的客觀化分析是中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展的重要內(nèi)容，也是用以指導(dǎo)臨床辨證和治療的重要診斷要素。筆者應(yīng)用舌象采集設(shè)備對(duì)原發(fā)性腎小球疾病患者的舌象進(jìn)行采集，并通過多名中醫(yī)專家分析及計(jì)算機(jī)輔助分析舌象，建立舌象識(shí)別模型，并將舌象進(jìn)行分類，初步探討原發(fā)性腎小球疾病舌象與辨證分型之間的關(guān)系，現(xiàn)整理分析如下。

1 臨床資料

1.1 觀察對(duì)象

300例門診原發(fā)性腎小球疾病患者，男164例，女136例，年齡最小12歲，最大72歲。全部患者均符合原發(fā)性腎小球疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中有48例腎功能不全。

1.2 觀察方法和指標(biāo)

舌象均在患者早餐及服藥前通過舌象采集設(shè)備SX-002拍攝備用，拍攝后存入計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像處理及輔助分析，經(jīng)多名中醫(yī)專家比對(duì)，建立舌象識(shí)別模型并將舌象分類，主要包括舌色、舌形、苔色和苔質(zhì)。舌色分淡白、淡紅、偏紅，舌形分蒼老、胖嫩、齒痕，苔色分白和黃，苔質(zhì)包括薄、厚膩及少苔(剝苔)。

1.3 中醫(yī)辨證分型

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，并參照2002年國家藥品監(jiān)督管理局公布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中原發(fā)性腎小球疾病中醫(yī)辨證分型試行方案。將本病分為本證和標(biāo)證，本證分5型，根據(jù)多名中醫(yī)專家的診斷辨證，其中脾腎氣虛型39例，肺腎氣虛型29例，肝腎陰虛型26例，脾腎陽虛型48例，氣陰兩虛型21例;標(biāo)證分4型，其中水濕證34例，濕熱證33例，濕濁證32例，血瘀證38例。

2 結(jié)果

表1、2顯示，患者中醫(yī)辨證分型舌象舌苔的關(guān)系。

3 討論

3.1 通過對(duì)300例門診原發(fā)性腎小球疾病患者的臨床表現(xiàn)及舌象舌苔客觀化觀察發(fā)現(xiàn)，脾腎氣虛型占13%，肺腎氣虛型占10%，脾腎陽虛型占16%，肝腎陰虛型占9%，在各證型中與脾相關(guān)的證型占30%，與腎相關(guān)的證型占47%，可見本病以脾腎兩臟為水腫發(fā)生病機(jī)的重要臟腑，其次是肺。所以，本次實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了中醫(yī)“水腫”主要是由肺、脾、腎三臟功能失調(diào)所致［2］。表1顯示，在本證163例中，氣虛型68例占42%，陽虛型48例占29%，二者共占71%。因此，在腎小球腎病的辨證過程中要重視氣虛和陽虛的臨床表現(xiàn)，在治療上應(yīng)運(yùn)用溫陽益氣之法為主。在實(shí)證水濕、濕熱、血瘀、濕濁4個(gè)證型中，以濕邪為特點(diǎn)的臨床表現(xiàn)占大部分，可見濕邪是原發(fā)性腎小球腎病的重要發(fā)病因素，因此祛除濕邪在腎小球腎病的實(shí)證治療中十分重要。

表1 患者中醫(yī)辨證分型與舌象的關(guān)系

表2 患者中醫(yī)辨證分型與舌苔的關(guān)系

3.2 舌象中舌色辨證意義不大

就舌色而言，通過在虛證163例中觀察，屬于正常的淡舌98例(60%)，其中氣虛型和陽虛型的淡舌分別有36例(22%)和31例(19%)，這與經(jīng)典舌象［3］中氣虛及陽虛所表現(xiàn)出的淡舌基本一致。另外，經(jīng)典舌診的陰虛型舌色應(yīng)以紅舌、紫舌多見，但是實(shí)驗(yàn)中肝腎陰虛型、氣陰兩虛型中淡舌分別有15例(58%)和16例(76%)。由此可知，舌色對(duì)本病辨證的特異性不足，尤其對(duì)氣虛、陽虛、陰虛3種證型的辨證意義不大。

3.3 舌形辨別與本病分型有高度相關(guān)性

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，舌體的胖大主要由于氣虛、陽虛、津液內(nèi)停所致，舌體瘦多因氣血、陰液不足及不能充盈舌體所致。通過觀察舌形中的胖瘦發(fā)現(xiàn)，舌體胖在肺腎氣虛型中占52%，脾腎氣虛型中占74%，脾腎陽虛型中占71%，水濕證中占62%，而且沒有1例瘦舌，濕濁證中占66%;舌體瘦在肝腎陰虛型中占73%，氣陰兩虛型中占62%。舌體正常在濕熱證中占64%，血瘀證中占61%，因此在本病中舌形的胖瘦對(duì)辨證的意義較大。另外，胖大舌多伴隨齒痕舌，其中脾腎氣虛中齒痕舌高達(dá)79%。而裂紋舌多見于陰虛型和氣陰兩虛型患者，其中肝腎陰虛型占81%，氣陰兩虛型占57%，這是由于裂紋舌為陰虛枯所致，陰虛證中常見。因此對(duì)于辨別本病舌象胖瘦的同時(shí)也應(yīng)結(jié)合齒痕舌及裂紋舌的觀察。

3.4 舌苔的干濕對(duì)辨證意義較大

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，舌苔的干濕度主要反映體液的盈虧和輸布［4］，這與脾肺腎三臟有密切關(guān)系。脾主運(yùn)化，肺主通調(diào)水道，腎主水，脾肺腎的氣虛可導(dǎo)致三焦氣化失常，通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、蒸化水液功能失職，體內(nèi)水液代謝的失常，陽虛亦可導(dǎo)致體內(nèi)水濕不化，繼而產(chǎn)生痰、飲、水、濕等病理產(chǎn)物，總屬因虛致實(shí)、水飲停積為患。通過觀察舌苔中的干濕發(fā)現(xiàn)，舌苔濕在脾腎氣虛型中占74%，肺腎氣虛型中占52%，脾腎陽虛型中占71%，水濕證中占62%，濕濁證中占66%。舌苔干在濕熱證中占64%，血瘀證中占61%。舌苔正常在肝腎陰虛型中占73%，氣陰兩虛型中占62%。這與以往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［5］。因此，舌苔的干濕對(duì)辨病的意義較大。另外，舌體濕多伴隨舌苔增厚或剝落。總體而言，不論是陽虛、氣虛出現(xiàn)的痰濕內(nèi)生，還是外部濕邪入里，均能通過對(duì)舌苔干濕、厚薄及剝落的觀察表現(xiàn)出來。

3.5 苔色對(duì)辨證的意義較大

通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，虛證特別是氣虛和陽虛的苔色以白色居多，水濕、濕熱、濕濁證則以苔黃表現(xiàn)居多，血瘀證主要表現(xiàn)為灰苔。苔色主要與寒熱表里濕熱有關(guān)，白苔主寒證、表證，氣虛型和陽虛型通常表現(xiàn)為寒濕內(nèi)盛，故在苔色上的表現(xiàn)也具有對(duì)應(yīng)性。黃苔主熱證，里證，濕邪久羈，容易入里化熱，以致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故可見黃苔在水濕、濕熱、濕濁證中出現(xiàn)較多?；姨χ鳂O寒極熱，血瘀證往往由過寒或過熱引起，故實(shí)驗(yàn)中血瘀證中表現(xiàn)出灰苔占到47%，可見苔色對(duì)于本病的辨證具有非常重要的意義。

［1］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:523-531.

［2］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:331.

［3］朱文鋒，莊澤澄，吳承玉.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:73-74.

［4］朱文鋒，莊澤澄，吳承玉.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:78-79.

［5］沈祥立，師晶麗.原發(fā)性腎病綜合征舌象觀察與辨證分型規(guī)律探討［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15(13):1748-1749.