| 文 ·本刊記者 朱泰

醫(yī)改的美好初衷

美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬所在民主黨的政治觀點(diǎn)之一是照顧弱勢(shì)群體，因此他推動(dòng)醫(yī)改的初衷也離不開(kāi)為更多的不富有美國(guó)人提供醫(yī)療保障。奧巴馬表示，醫(yī)改的目的是為那些對(duì)現(xiàn)有體制不滿(mǎn)意和沒(méi)有保險(xiǎn)的人們提供保險(xiǎn)。

奧巴馬醫(yī)改的全稱(chēng)為患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案（Patient Protection and Affordable Care Act，簡(jiǎn)稱(chēng)PPACA）。醫(yī)改要求所有美國(guó)公民都必須購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，否則將需要繳納罰款，除非因宗教信仰或經(jīng)濟(jì)困難的原因而被豁免。奧巴馬醫(yī)改對(duì)私人醫(yī)保行業(yè)與公共醫(yī)保項(xiàng)目進(jìn)行了改革，將3,000萬(wàn)沒(méi)有醫(yī)保的美國(guó)公民納入了醫(yī)保的覆蓋范圍，法案的施行會(huì)增加國(guó)家醫(yī)療開(kāi)支，同時(shí)減少聯(lián)邦醫(yī)保開(kāi)支。

原有的美國(guó)醫(yī)保覆蓋面積達(dá)美國(guó)人口的85%，其中包括個(gè)人保險(xiǎn)和企業(yè)保險(xiǎn)。約一半美國(guó)人的保險(xiǎn)是由其雇主提供的，剩下的人中，85%人口的醫(yī)保由醫(yī)療保健、醫(yī)療救助、軍人醫(yī)保等公立醫(yī)保提供，僅一小部分人自己購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保。奧巴馬醫(yī)改要求所有保單必須涵蓋門(mén)診、急診、孕婦和新生兒照顧、心理健康、慢性病、小兒科等十項(xiàng)內(nèi)容，否則就是違規(guī)。保險(xiǎn)項(xiàng)目增加了，意味著服務(wù)更周到，同時(shí)也意味著必須有人為之買(mǎi)單。另外，根據(jù)奧巴馬醫(yī)改，2014年開(kāi)始，每一個(gè)美國(guó)人都必須有醫(yī)療保險(xiǎn)?？偠灾?，改革之后的醫(yī)保體系需要很多錢(qián)來(lái)填補(bǔ)空缺。

醫(yī)改十年成本約計(jì)2萬(wàn)億美元，改革成本將由目前擁有保險(xiǎn)者共同承擔(dān)。聯(lián)邦財(cái)政根本無(wú)力負(fù)擔(dān)醫(yī)療改革的全部成本，醫(yī)療生產(chǎn)商、高收入階層和地方政府都必須幫忙分擔(dān)改革成本。這種制度設(shè)計(jì)難免讓醫(yī)改法案受到排斥。

奧巴馬醫(yī)改從誕生到實(shí)施經(jīng)歷了無(wú)數(shù)坎坷，不僅受到反對(duì)黨派共和黨的壓制和聲討，醫(yī)改法案自己也不爭(zhēng)氣，各種問(wèn)題層出不窮。

網(wǎng)上平臺(tái)漏洞百出

2013年10月1日上線的奧巴馬醫(yī)改網(wǎng)站，因?yàn)榧夹g(shù)問(wèn)題多次出現(xiàn)故障，也有用戶(hù)抱怨網(wǎng)站用起來(lái)很不方便。奧巴馬改革被其自己的網(wǎng)上交易平臺(tái)拖了后腿。

根據(jù)網(wǎng)站顯示，在此平臺(tái)上購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)只需要四步：注冊(cè)新用戶(hù)，遞交申請(qǐng)，選擇方案，登記保險(xiǎn)計(jì)劃。記者打開(kāi)Healthcare.gov網(wǎng)站，幾乎所有網(wǎng)頁(yè)都能打開(kāi)，網(wǎng)速也挺快。但是在點(diǎn)擊“創(chuàng)建新用戶(hù)”鏈接時(shí)，頁(yè)面則毫無(wú)反應(yīng)。不能否認(rèn)，或許因?yàn)橛浾呱碓谥袊?guó)而無(wú)法在美國(guó)的網(wǎng)站創(chuàng)建賬號(hào)，但是，美國(guó)用戶(hù)紛紛反映創(chuàng)新賬號(hào)過(guò)程非常繁瑣。另外，在預(yù)覽保險(xiǎn)計(jì)劃時(shí)，網(wǎng)站要求只有注冊(cè)用戶(hù)才能預(yù)覽自己詳細(xì)的保險(xiǎn)計(jì)劃和支出；非注冊(cè)用戶(hù)則只能預(yù)覽自己所在領(lǐng)域的保險(xiǎn)計(jì)劃。從以上兩點(diǎn)就可見(jiàn)如同“二十二條軍規(guī)”似的矛盾，如果創(chuàng)建新賬號(hào)很麻煩，則大家會(huì)傾向于以瀏覽者的身份預(yù)覽網(wǎng)站，而人們最關(guān)心的莫過(guò)于自己需要交多少錢(qián)，可這一項(xiàng)卻恰恰不能看見(jiàn)。如果有人想看自己的保險(xiǎn)計(jì)劃，就必須注冊(cè)成為注冊(cè)用戶(hù)，可注冊(cè)用戶(hù)的過(guò)程卻很麻煩。因此，自網(wǎng)站推出開(kāi)始，運(yùn)行一直不盡人意，注冊(cè)的用戶(hù)數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于預(yù)期。

奧巴馬本人也曾對(duì)于網(wǎng)站運(yùn)行不順利表示無(wú)奈。最近，另一個(gè)名為HealthSherpa的網(wǎng)站更讓奧巴馬失了顏面。三個(gè)美國(guó)程序員設(shè)計(jì)出一個(gè)山寨版奧巴馬醫(yī)改網(wǎng)站。在HealthSherpa網(wǎng)站上，只要郵編輸入正確，通過(guò)該網(wǎng)站可以查到該地區(qū)的醫(yī)保計(jì)劃以及保險(xiǎn)種類(lèi)。當(dāng)然，HealthSherpa比醫(yī)保網(wǎng)站簡(jiǎn)單得多，相關(guān)服務(wù)也不如醫(yī)保網(wǎng)站豐富，可HealthSherpa受到關(guān)注足以證明，大眾需要一個(gè)操作簡(jiǎn)單的網(wǎng)上平臺(tái)來(lái)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保。

英國(guó)《每日郵報(bào)》網(wǎng)站的文章稱(chēng)，美國(guó)聯(lián)邦政府在宣傳奧巴馬醫(yī)改的網(wǎng)站項(xiàng)目上投入了3.94億美元，自從2006年以來(lái)，奧巴馬醫(yī)改網(wǎng)站的承包商“CGI聯(lián)邦”已經(jīng)獲得6.34億美元資金?？山畠|美元的投資卻不能讓網(wǎng)站正常運(yùn)轉(zhuǎn)。這一點(diǎn)頗像中國(guó)的網(wǎng)上購(gòu)票系統(tǒng)，或許國(guó)家政府很容易在選擇網(wǎng)站承包商方面馬失前蹄。專(zhuān)家稱(chēng)，網(wǎng)站的問(wèn)題在后端架構(gòu)上，這導(dǎo)致服務(wù)器超載，網(wǎng)站因此陷入停頓。網(wǎng)頁(yè)上偶有語(yǔ)法和排版錯(cuò)誤。而且，Java腳本錯(cuò)誤導(dǎo)致瀏覽器顯示的頁(yè)面不能正確加載。

一個(gè)面向全民的網(wǎng)上平臺(tái)，每天導(dǎo)入數(shù)量龐大、來(lái)源不同的數(shù)據(jù)，并且必須安全地處理它們，確實(shí)不易。網(wǎng)站投資大、效率低，運(yùn)行不順暢讓奧巴馬很是郁悶。記者在他去教堂的時(shí)候也不斷追問(wèn)，除了表示無(wú)奈之外，奧巴馬沒(méi)有公布太大力度的改善措施。醫(yī)改網(wǎng)站行政部門(mén)在10月25日宣布，網(wǎng)站可望在11月30日以前修復(fù)。

一旦網(wǎng)站出了差錯(cuò)，則政府機(jī)構(gòu)的權(quán)威會(huì)被削弱，正如我們所看到的，醫(yī)改網(wǎng)站給奧巴馬醫(yī)改帶來(lái)了一場(chǎng)災(zāi)難。

百萬(wàn)人失去保險(xiǎn)

10月末，奧巴馬醫(yī)改網(wǎng)站以官方名義向大眾致歉?！拔覀冎?，消費(fèi)者急于購(gòu)買(mǎi)此保險(xiǎn)。數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的美國(guó)人希望通過(guò)網(wǎng)站參加醫(yī)療保險(xiǎn)，非常報(bào)歉網(wǎng)站并沒(méi)有像它最初設(shè)想的一樣運(yùn)行?！贬t(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心管理員Marilyn Tavenner在新聞發(fā)布會(huì)上說(shuō)。

奧巴馬政府剛剛為醫(yī)改網(wǎng)站道了歉，奧巴馬本人又迫不得已出來(lái)道歉，因?yàn)獒t(yī)改讓數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的人失去了原有的醫(yī)保。本來(lái)，奧巴馬承諾，醫(yī)保改革之后，公民可以根據(jù)自己的意愿選擇是否保留原有醫(yī)保。但是，美國(guó)媒體報(bào)道，醫(yī)改大面積實(shí)施之后，很多公民原有的醫(yī)保被保險(xiǎn)公司取消了。原因是，這些人所交的醫(yī)保大多是個(gè)人繳納的保費(fèi)低廉的險(xiǎn)種，達(dá)不到醫(yī)改之后的標(biāo)準(zhǔn)，因此保險(xiǎn)公司無(wú)法繼續(xù)其保險(xiǎn)。

無(wú)論此事是否為奧巴馬所預(yù)見(jiàn)，民眾將其視為總統(tǒng)食言。前總統(tǒng)克林頓在接受網(wǎng)站采訪時(shí)說(shuō)：“我個(gè)人認(rèn)為，即使在法律中作出了改變，總統(tǒng)也應(yīng)該尊重聯(lián)邦政府此前向民眾所作出的承諾，讓民眾得以保留他們已經(jīng)擁有的保險(xiǎn)?！?/p>

奧巴馬接受NBC新聞的獨(dú)家專(zhuān)訪時(shí)說(shuō)：“我很抱歉人們現(xiàn)在的情況是因?yàn)橘?gòu)買(mǎi)了我們的保險(xiǎn)。 ”“我們必須更努力工作，讓大眾知道我們?cè)敢獠⑶夷軌騼A聽(tīng)他們的聲音，我們會(huì)想方法處理人們現(xiàn)在的困境。”奧巴馬還強(qiáng)調(diào)，人們最終會(huì)發(fā)現(xiàn)，有醫(yī)改會(huì)比沒(méi)有它更好。

盡管奧巴馬努力澄清自己的初衷，并給大家規(guī)劃美好未來(lái)，但是在最近的一項(xiàng)民意調(diào)查中，他的支持率繼續(xù)下降。奎尼匹克大學(xué)公布的一項(xiàng)最新民意調(diào)查顯示，54%的美國(guó)民眾對(duì)奧巴馬的表現(xiàn)不滿(mǎn)意，只有39%的人對(duì)其表示支持。此前10月公布的民調(diào)中，奧巴馬的支持率為45%。

350萬(wàn)自己購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的人將失去他們?cè)械谋?。很快，一些小企業(yè)也將面臨此境地。根據(jù)醫(yī)改規(guī)定，雇員人數(shù)50人以下的小企業(yè)不被強(qiáng)制購(gòu)買(mǎi)醫(yī)改中的醫(yī)保項(xiàng)目。如果這些小企業(yè)購(gòu)買(mǎi)了醫(yī)改的保險(xiǎn)項(xiàng)目，則會(huì)導(dǎo)致提供給個(gè)人的保險(xiǎn)項(xiàng)目被終止。如果小企業(yè)在2013年年底之前更新了保險(xiǎn)單，則這些保險(xiǎn)項(xiàng)目不會(huì)被授權(quán)到下一年整年。從2014年10月開(kāi)始，會(huì)有小企業(yè)收到保險(xiǎn)被取消的通知。盡管奧巴馬醫(yī)改僅僅對(duì)50人以下的一部分小企業(yè)產(chǎn)生影響，但是其影響范圍不能小覷，受影響的人數(shù)會(huì)超過(guò)個(gè)人保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的受影響者。

這些小企業(yè)有兩個(gè)選擇：一是購(gòu)買(mǎi)符合奧巴馬醫(yī)改條件的保險(xiǎn)，二是讓員工以個(gè)人身份加入到奧巴馬醫(yī)保中。無(wú)論怎樣，小企業(yè)保費(fèi)增加是無(wú)可避免的。美國(guó)幾大保險(xiǎn)公司之一安泰保險(xiǎn)金融集團(tuán)就曾在其市場(chǎng)報(bào)告中提到，小企業(yè)的保費(fèi)增加體現(xiàn)在某些項(xiàng)目中，比如“必要的健康津貼”、“最大賠付額度”。另外，結(jié)合新的稅收和收費(fèi)政策，以及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等因素，保費(fèi)將大幅增加。安泰首席執(zhí)行官M(fèi)ark Bertolini預(yù)計(jì)，到2014年，個(gè)人或小企業(yè)的保費(fèi)將增加20-50%。

奧巴馬醫(yī)改的目的很明確，但推行下去困難重重，因?yàn)獒t(yī)改法案已然樹(shù)敵太多?，F(xiàn)在奧巴馬政府在積極修復(fù)網(wǎng)站，也進(jìn)行了政策調(diào)整，允許被取消的保單的效力延長(zhǎng)一年，而不需要繳納罰款。奧巴馬只能期待不出現(xiàn)更多的麻煩。