鄧冬云

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室,廣東惠州516008

病歷檔案首頁(yè)是一份沒(méi)有頁(yè)碼的病案目錄,是病案信息核心部分,也是醫(yī)院信息管理的源頭,其質(zhì)量好壞直接關(guān)系到各科室工作指標(biāo)和醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和準(zhǔn)確率,并給患者報(bào)銷、辦理慢性病等帶來(lái)不必要的麻煩,甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛,因此認(rèn)真填好病歷檔案首頁(yè),提高其質(zhì)量十分必要和應(yīng)予重視.該文通過(guò)對(duì)該院2009-2011年出院病歷檔案首頁(yè)進(jìn)行終末質(zhì)檢,對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析并采取整改措施,旨在提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷檔案首頁(yè)書寫質(zhì)量的責(zé)任意識(shí),充分認(rèn)識(shí)其質(zhì)量的重要性,防范醫(yī)療糾紛.報(bào)道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于該院病案統(tǒng)計(jì)室2009-2011年3年全院出院病歷檔案數(shù)分別為42 576份、40 607份、46 091份.

1.2 檢查方法

根據(jù)[2011]84號(hào)《住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明》及《住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明》、《病歷檔案書寫基本規(guī)范》和《廣東省病歷檔案書寫與管理規(guī)范》要求和作為檢查標(biāo)準(zhǔn),對(duì)2009-2011年歸檔病歷檔案首頁(yè)進(jìn)行專項(xiàng)檢查.

2 結(jié)果

2009-2011年終末質(zhì)檢病歷檔案首頁(yè)質(zhì)量缺陷主要涵蓋了患者基本信息和醫(yī)療信息,見表1.

3 討論

3.1 缺陷項(xiàng)目表現(xiàn)

患者基本信息:主要體現(xiàn)在首頁(yè)中患者出生地、電話、郵政編碼、身份證號(hào)等漏填或用"不詳"代替,工作單位及地址、戶口地址等填寫缺陷.醫(yī)療信息:主要表現(xiàn)在首頁(yè)科主任各級(jí)醫(yī)師漏簽名問(wèn)題較嚴(yán)重,另外損傷、中毒的外部原因、病理診斷常填寫不規(guī)范和手術(shù)級(jí)別、病理號(hào)等漏填,手術(shù)及操作填寫錯(cuò)誤;出院診斷中疾病名稱填寫不規(guī)范:如任意簡(jiǎn)化疾病名稱、使用不規(guī)范的英文縮寫診斷;出院主要診斷選擇不當(dāng),實(shí)際工作中,我們發(fā)現(xiàn)部分臨床醫(yī)生對(duì)主要診斷的概念、選擇原則了解不夠透徹,特別是對(duì)疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類了解太少,從而導(dǎo)致在主要診斷的選擇、填寫方面出現(xiàn)各種各樣的錯(cuò)誤出院情況填寫不規(guī)范;出院情況填寫不規(guī)范,主要是部分臨床醫(yī)生對(duì)出院情況的"其它"一欄概念不清;門診與出院診斷符合情況、臨床與病理診斷符合情況隨意填,沒(méi)有如實(shí)準(zhǔn)確地填寫,導(dǎo)致報(bào)表項(xiàng)目有誤;另外還有一些漏項(xiàng),如院內(nèi)感染、血型、藥物過(guò)敏史、輸血反應(yīng)、輸血項(xiàng)目、護(hù)理情況等項(xiàng)目未填寫.

表1 2009-2011年終末質(zhì)控病歷檔案首頁(yè)質(zhì)量缺陷統(tǒng)計(jì)[n(%)]

3.2 原因分析

主要原因是醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷檔案首頁(yè)填寫質(zhì)量重視不夠,責(zé)任心不強(qiáng),只注重醫(yī)療操作,認(rèn)為只要技術(shù)過(guò)硬了,首頁(yè)填寫質(zhì)量好壞無(wú)關(guān)要緊,甚至不當(dāng)一回事,只是為了隨便應(yīng)付上級(jí)和監(jiān)控部門的檢查.

醫(yī)護(hù)人員臨床工作量大,上級(jí)醫(yī)師因工作繁忙只簽名而沒(méi)有仔細(xì)閱讀、修改住院醫(yī)師及進(jìn)修實(shí)習(xí)生書寫的病案,造成病案首頁(yè)主要診斷選擇及填寫錯(cuò)誤.

科室領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病歷檔案首頁(yè)填寫質(zhì)量不重視,把工作重點(diǎn)放在醫(yī)療及日常管理上,忽視了病歷檔案首頁(yè)質(zhì)量是病案信息的核心部分,是醫(yī)院信息管理的源頭,未能高度認(rèn)識(shí)病歷檔案首頁(yè)質(zhì)量好壞是直接關(guān)系到醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理和醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確率.

醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)薄弱,缺乏病歷檔案證據(jù)意識(shí),沒(méi)有認(rèn)識(shí)到可能某一天某一份病歷檔案會(huì)被法院封存,或因患者及家屬有意見,發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)被封存,送到醫(yī)療行政鑒定會(huì)上由專家審查、推敲,任何一點(diǎn)疏漏、差錯(cuò)都會(huì)使自己處于被動(dòng)的危險(xiǎn)中.

3.3 整改措施

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視,健全各項(xiàng)規(guī)章制度.院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視病歷檔案書寫及管理,健全病歷檔案、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系,健全各項(xiàng)規(guī)章制度,充分認(rèn)識(shí)病歷檔案及首頁(yè)書寫和填寫質(zhì)量重要性,嚴(yán)格按照《病歷檔案書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等規(guī)章制度執(zhí)行,完成各種醫(yī)療文件的書寫.

提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷檔案首頁(yè)質(zhì)量填寫完整性、準(zhǔn)確性的意識(shí),并加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化培訓(xùn),內(nèi)容包括:病案規(guī)范化的書寫、ICD-10及ICD-9-CM3知識(shí)、職業(yè)道德和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)醫(yī)療法規(guī)和《新版病案首頁(yè)填寫說(shuō)明》等知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí).

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法制教育,規(guī)范病歷檔案及首頁(yè)的書寫,提高法律意識(shí)和病歷檔案證據(jù)意識(shí).落實(shí)實(shí)名制辦理住院手續(xù).

認(rèn)真學(xué)習(xí)和貫徹《住院病歷檔案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》并制定考核標(biāo)準(zhǔn),強(qiáng)化質(zhì)量控制,提高病歷檔案首頁(yè)的質(zhì)控分值,加強(qiáng)終末病歷檔案及首頁(yè)的質(zhì)檢工作,對(duì)存在問(wèn)題的病歷檔案及首頁(yè)及時(shí)通知科室責(zé)任人進(jìn)行返修、整改.

綜上所述,通過(guò)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷檔案首頁(yè)質(zhì)量填寫的責(zé)任意識(shí),對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真分析并采取一系列整改措施,使該院病歷檔案首頁(yè)質(zhì)量得到逐年提高,為患者辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合的病案復(fù)印,還有醫(yī)院評(píng)審、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、臨床路徑的管理、手術(shù)分級(jí)管理、醫(yī)療付款等提供重要原始數(shù)據(jù)和資料,使病歷檔案首頁(yè)的填寫更加規(guī)范,準(zhǔn)確,更好地提供病案信息,從而提升醫(yī)院管理水平.

[1]艾秋云,孫磊.學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例防范醫(yī)患糾紛[J].工企醫(yī)刊,2008,21(1):59-60.

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