李云

·短篇論著·

蘇州市可疑耐藥患者的耐藥現(xiàn)狀及影響因素分析

李云

我國(guó)耐多藥結(jié)核病疫情非常嚴(yán)重，被世界衛(wèi)生組織列為“特別引起警示的國(guó)家和地區(qū)”之一。2007年全國(guó)結(jié)核分枝桿菌耐藥性基線調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)肺結(jié)核患者中耐多藥率為8.32%［1］。為了發(fā)現(xiàn)和控制耐多藥肺結(jié)核患者，蘇州市從2012年開(kāi)始對(duì)可疑耐藥患者（5類(lèi)高危對(duì)象）進(jìn)行篩查，即進(jìn)行痰培養(yǎng)和耐藥檢測(cè)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料和方法

一、資料

1.一般情況：搜集2012年蘇州市可疑耐藥者（5類(lèi)高危對(duì)象）共223例，經(jīng)培養(yǎng)獲得菌株者195例。分離培養(yǎng)后進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)。經(jīng)菌種鑒定，28例為非結(jié)核分枝桿菌（占14.4%），因非結(jié)核分枝桿菌與結(jié)核分枝桿菌的耐藥譜不同，非結(jié)核分枝桿菌所致疾病為非結(jié)核分枝桿菌?。ǚ墙Y(jié)核?。?8例非結(jié)核分枝桿菌菌株未列入本次分析。167例結(jié)核分枝桿菌菌株中有149例為結(jié)核分枝桿菌（占89.2%），18例為牛結(jié)核分枝桿菌（占10.8%）；167例患者中男120例，女47例；初治患者99例，復(fù)治患者68例；本地戶籍患者99例，外地戶籍患者68例；肺部有空洞者62例，肺部無(wú)空洞者105例；＜20歲者7例，20～歲者57例，40～歲者42例，≥60歲者61例。

2.可疑耐藥患者（5類(lèi)高危對(duì)象）的定義：（1）慢性排菌患者或復(fù)治失敗患者；（2）密切接觸耐多藥肺結(jié)核患者的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者；（3）初治失敗患者；（4）復(fù)發(fā)與返回的患者；（5）治療2、3個(gè)月末痰涂片陽(yáng)性的初治涂陽(yáng)患者。

二、方法

1.實(shí)驗(yàn)室藥敏檢測(cè)：痰涂片檢查遵照文獻(xiàn)［2］的要求執(zhí)行；痰培養(yǎng)均采用珠海貝索生物技術(shù)有限公司提供的酸性羅氏培養(yǎng)基，藥物敏感性測(cè)定采用比例法，檢測(cè)4種一線抗結(jié)核藥物：利福平（R）、異煙肼（H）、鏈霉素（S）、乙胺丁醇（E）。初步菌種篩選采用改良羅氏（L-J）、對(duì)硝基苯甲酸（PNB）和噻吩-2-羧酸肼羅氏培養(yǎng)基（TCH），再將初步篩選的菌株在標(biāo)準(zhǔn)菌種參比下根據(jù)生長(zhǎng)特性和生化反應(yīng)最后定型。

2.質(zhì)量控制（簡(jiǎn)稱“質(zhì)控”）：實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行嚴(yán)格的室內(nèi)質(zhì)控，每批新的羅氏培養(yǎng)基和標(biāo)準(zhǔn)藥物都用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核分枝桿菌菌株檢測(cè)，并接受且通過(guò)了省參比實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)控測(cè)試。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）單耐藥：對(duì)1種抗結(jié)核藥物耐藥；（2）多耐藥：對(duì)2種或2種以上抗結(jié)核藥物耐藥，同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥者除外；（3）耐多藥：至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥［3］。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，耐藥率和耐藥構(gòu)成比差異比較及耐藥的單因素分析用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素分析采用logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、耐藥率

在167例結(jié)核分枝桿菌菌株中，耐1種或1種以上藥物56例，總耐藥率為33.5%。結(jié)核分枝桿菌耐藥率（34.9%），與牛結(jié)核分枝桿菌耐藥率（22.2%）相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.158，P=0.282）；在167例結(jié)核分枝桿菌菌株中，耐多藥率達(dá)9.0%。結(jié)核分枝桿菌耐多藥率（10.1%）與牛結(jié)核分枝桿菌耐多藥率（0.0%）相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率法，P=0.167）。不同菌型的耐藥情況見(jiàn)表1。

二、耐藥順位

在56例耐藥患者中，耐藥順位依次為耐S 35例（62.5%）、耐H 30例（53.6%）、耐R 21例（37.5%）、耐E 18例（32.1%），其中初治組耐藥順位依次為S、H、E、R；復(fù)治組為S、H、R、E。兩組耐藥患者對(duì)4種藥物的耐藥情況見(jiàn)表2。

三、耐藥種類(lèi)

在56例耐藥患者中，耐1種或1種以上藥物者在兩組患者中的耐藥率見(jiàn)表3。經(jīng)比較，兩組患者中耐1種或1種以上藥物者的耐藥率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.615，P= 0.656）。

表1 167例不同菌型的耐藥情況

表2 兩組耐藥患者對(duì)4種藥物的耐藥情況

表3 耐1種或1種以上藥物者在兩組患者中的比例

四、耐藥的相關(guān)因素分析

經(jīng)單因素分析，患者性別、初、復(fù)治類(lèi)型（化療史）、年齡、戶籍、有無(wú)空洞、結(jié)核分枝桿菌分型等因素中，只有初、復(fù)治類(lèi)型與耐藥之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將患者性別、初、復(fù)治類(lèi)型（化療史）、年齡、戶籍、有否空洞、結(jié)核分枝桿菌分型等因素作為自變量，是否耐藥作為因變量，進(jìn)行非條件logistic回歸分析多因素分析，結(jié)果表明初、復(fù)治類(lèi)型是耐藥的影響因素。影響患者耐藥的相關(guān)因素分析見(jiàn)表4，影響患者耐藥的多因素logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表5。

表4 影響患者耐藥的相關(guān)因素分析

表5 影響患者耐藥的多因素logistic回歸分析結(jié)果

討 論

一、非結(jié)核分枝桿菌的比率較高

2012年蘇州市分離出的可疑耐藥患者菌株中，非結(jié)核分枝桿菌占14.4%，與文獻(xiàn)［1］中非結(jié)核分枝桿菌3.4%相比，相差較大，主要原因?yàn)榧{入患者的標(biāo)準(zhǔn)不同。全國(guó)耐藥性基線調(diào)查的研究對(duì)象為調(diào)查點(diǎn)的所有患者，本研究納入的患者為可疑耐藥患者（5類(lèi)高危對(duì)象），較難治的患者中有一部分實(shí)際上是誤診為肺結(jié)核，故非結(jié)核分枝桿菌的比率較高。因?yàn)?012年之前蘇州市還沒(méi)有對(duì)可疑耐藥患者進(jìn)行普遍篩查，預(yù)計(jì)1～2年后此比率會(huì)有所下降。

二、結(jié)核分枝桿菌和牛結(jié)核分枝桿菌的比率適中，耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

本研究表明，牛結(jié)核分枝桿菌占10.8%，與王海艷等［4］提出的我國(guó)5%～10%患者是由牛結(jié)核分枝桿菌引起的結(jié)論基本吻合。結(jié)核分枝桿菌耐藥率與牛結(jié)核分枝桿菌相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與米熱班·熱夏提等［5］的研究結(jié)果不同。

三、耐藥狀況較嚴(yán)重，S和H兩種藥的耐藥率排在前列

本研究耐多藥率達(dá)9.0%，高于全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告［1］中的8.32%，主要原因也是納入患者標(biāo)準(zhǔn)不同所造成的。從耐藥順位上看，不管是初治還是復(fù)治，S和 H兩種藥的耐藥率都排在前列，這和孟凡亮等［6］的研究結(jié)果一致，可能與20世紀(jì)80年代中期以前，肺結(jié)核患者化療方案主要以S和H為主有關(guān)。

四、耐藥的影響因素

本次研究發(fā)現(xiàn)，在性別、初、復(fù)治類(lèi)型（化療史）、年齡、戶籍、有否空洞、結(jié)核分枝桿菌分型等眾多因素中，只有初、復(fù)治類(lèi)型與耐藥之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系，復(fù)治患者比初治患者更易耐藥，這和車(chē)洋等［7］的研究結(jié)果一致。復(fù)治患者因既往有化療史，用藥時(shí)間長(zhǎng)，而且難免有治療不規(guī)范等情況，更易產(chǎn)生耐藥。鑒于復(fù)治患者的耐藥可能性比較大，蘇州市已經(jīng)把復(fù)治患者列入可疑耐藥者進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以發(fā)現(xiàn)和治愈更多的耐多藥患者。當(dāng)然，只有認(rèn)真管理、徹底治愈初治患者，從源頭上減少其成為復(fù)治患者的可能，同時(shí)推廣應(yīng)用新診斷技術(shù)，才能應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)峻的耐藥結(jié)核病的考驗(yàn)。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告（2007—2008年）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：24-30.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè).北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：2-24.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（2）：70-74.

［4］王海艷，劉中學(xué)，石新花，等.牛結(jié)核病的現(xiàn)狀與未來(lái)研究方向.檢驗(yàn)檢疫科學(xué)，2007，17（3）：63-66.

［5］米熱班·熱夏提，胡昕，徐仰玲，等.新疆喀什地區(qū)214株結(jié)核分枝桿菌耐藥情況及菌型分析.中國(guó)防癆雜志，2012，34（8）：538-541.

［6］孟凡亮，劉慶福，李建之，等.泰安市結(jié)核病防治院2011年痰培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核就診患者的耐藥狀況分析.中國(guó)防癆雜志，2012，34（11）：736-739.

［7］車(chē)洋，于梅，平國(guó)華，等.浙江省寧波地區(qū)流動(dòng)人口結(jié)核病耐藥現(xiàn)狀及影響因素研究.疾病監(jiān)測(cè)，2012，27（6）：446-453.

2013-02-17）

（本文編輯：范永德）

215004蘇州市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防制科