詹蓉 姜純 易佳 劉金麗 李杰 陶艷

住院患者的安全問題已經(jīng)越來越引起了各國醫(yī)務(wù)人員高度重視，住院患者跌倒或墜床會造成其疼痛或外傷，甚至加重原有疾病，延長住院治療時間，增加醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理負(fù)擔(dān)［1］。跌落發(fā)生率是評價護(hù)理質(zhì)量的重要參數(shù)，最大限度地降低住院患者跌落傷害也是美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(joint commission international，JCI) 的安全目標(biāo)之一［2］。跌落事件一般發(fā)生于老年患者和兒童患者，國內(nèi)外對老年患者跌落預(yù)防已經(jīng)研究得比較透徹，但是對于兒童患者的研究卻還不夠。為了預(yù)防住院患兒發(fā)生跌落事件，保證住院患兒的安全，減少護(hù)理糾紛的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，我們制訂預(yù)防兒科住院患兒跌落的護(hù)理預(yù)案，實施1年來，效果比較明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2011年1～12月我科住院患兒2643例作為對照組，男1842例，女801例。年齡1～3歲?？傋≡禾鞌?shù)為20 125 d。將2012年1～12月我科住院患兒2432例作為試驗組，實施預(yù)防跌落的護(hù)理預(yù)案管理。男1737例，女695例。年齡1～3歲。總住院天數(shù)為20 643 d。

1.2 護(hù)理實施方案

1.2.1 建立兒科住院患兒跌落風(fēng)險評估表 參考UCSF(U-niversity of California，San Francisco)醫(yī)學(xué)中心兒童醫(yī)院預(yù)防兒科患者跌落預(yù)案［3］，根據(jù)我科患兒的特點，對Schmid跌落風(fēng)險評估量表進(jìn)行改進(jìn)，建立可靠有效的評估工具來確定患兒跌落的風(fēng)險因素，見表1。

表1 兒科住院患兒跌落風(fēng)險評估表

1.2.2 住院患兒跌落風(fēng)險評估 (1)住院患兒跌倒/墜床風(fēng)險初始評估。所有新入院患兒由護(hù)士進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險的初始評估，評估在患兒入院8 h內(nèi)完成。如存在跌落風(fēng)險因素，護(hù)士需進(jìn)行跌落風(fēng)險評分，若評分≥3分，則為跌落高風(fēng)險，應(yīng)對患兒及陪護(hù)家長進(jìn)行跌落預(yù)防措施的宣教，家長須簽署書面風(fēng)險知情同意書。(2)住院患兒跌落風(fēng)險再評估。護(hù)士根據(jù)跌落高風(fēng)險患兒的風(fēng)險因子變化情況及時進(jìn)行再評估?；純撼霈F(xiàn)下列情況時需在2 h內(nèi)完成評估:新轉(zhuǎn)入患兒，病情變化(如手術(shù)后，意識、活動改變)，使用鎮(zhèn)靜、安眠、降血壓等藥物時，陪護(hù)家長更換等跌倒風(fēng)險因子發(fā)生改變時，同時對患兒及家屬進(jìn)行預(yù)防跌落再次宣教。風(fēng)險因子無改變時，每周再評估1次。(3)風(fēng)險管理記錄。對有跌落風(fēng)險的患兒建立跌落風(fēng)險管理記錄，包括動態(tài)的風(fēng)險評估表和實施的預(yù)防措施記錄。每次評估后記錄總分，首次評估后的總分應(yīng)記錄在入院護(hù)理評估單中，若為跌落高風(fēng)險，應(yīng)對患兒進(jìn)行特殊標(biāo)識(在患兒床頭掛標(biāo)識牌)，所有工作人員應(yīng)予以特別關(guān)注。

1.2.3 醫(yī)院工作人員預(yù)防患兒跌落的措施 (1)定期檢查病房設(shè)施，如床欄、暖箱門扣、輔射式搶救床周圍護(hù)板等是否完好，杜絕安全隱患。發(fā)現(xiàn)引起患兒跌倒/墜床的高危環(huán)境和設(shè)備因素存在時，及時通知后勤保障部或設(shè)備維修部進(jìn)行處理。(2)病房環(huán)境光線充足，地面平坦干燥，特殊情況有防滑警示牌。(3)對住院患兒進(jìn)行動態(tài)評估，識別跌倒/墜床的高?；純翰⒂枰灾攸c防范。做好健康宣教，增強(qiáng)患兒及家屬的防范意識。(4)加強(qiáng)年長兒的安全教育，禁止在病房內(nèi)及床上嬉戲、打鬧、跳躍，不能攀爬床欄和窗臺，囑家屬看護(hù)好患兒。無陪患兒適當(dāng)約束。(5)治療處置時妥善保護(hù)患兒。嚴(yán)禁將患兒單獨放置在沒有擋板的輻射臺或操作臺上。抱患兒時應(yīng)穩(wěn)當(dāng)，包被應(yīng)打緊，防止患兒滑落。打開暖箱前門操作時不得離人，離人關(guān)箱，并保證門扣到位。(6)對于躁動不安、意識不清、嬰幼兒以及運(yùn)動障礙等易發(fā)生墜床的患兒，置護(hù)攔等保護(hù)裝置，對照顧者給予相關(guān)指導(dǎo)。極度躁動者，可應(yīng)用約束帶實施保護(hù)性約束。(7)對長期臥床、骨折、截肢等患兒初次下床行走時，應(yīng)有人守護(hù)，并告知拐杖等助行器的使用方法。(9)術(shù)后第1次小便，應(yīng)鼓勵患兒在床上小便，確實需要起床小便時，應(yīng)有人在床旁守護(hù)，防止因體位性低血壓或體質(zhì)虛弱而致跌倒。(8)服用鎮(zhèn)靜、安眠藥的患兒未完全清醒時，不要下床活動;服降糖、降壓等藥物的患兒，注意觀察用藥后的反應(yīng)，預(yù)防跌倒。

1.2.4 跌落處理措施 (1)患兒突然跌倒，護(hù)士迅速趕到患兒身邊，同時立即報告醫(yī)師，協(xié)助評估患兒意識、受傷部位與傷情、全身情況等，初步判斷跌傷原因和認(rèn)定傷情。及時請外科醫(yī)師會診處理。0級:沒有受傷;1級:輕微傷，包括瘀傷、擦傷、不需要縫合的撕裂傷等;2級:重傷，包括骨折、頭部外傷、需要縫合的撕裂傷;3級:死亡。(2)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患兒，根據(jù)跌傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運(yùn)方法，協(xié)助醫(yī)師對患兒進(jìn)行處理。(3)患兒頭部跌傷，出現(xiàn)意識障礙等嚴(yán)重情況時，遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救措施，嚴(yán)密觀察病情變化。(4)受傷程度較輕者，囑其臥床休息，安慰患兒，酌情進(jìn)行檢查和治療。(5)進(jìn)行書面和口頭交班，加強(qiáng)巡視，向患兒及家屬做好健康宣教，提高防范意識。(7)了解患兒跌倒時情況，分析跌倒原因，填寫跌倒/墜床報告表，上報護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部，如為設(shè)備環(huán)境因素上報后勤保障部或設(shè)備維修部，相關(guān)部門進(jìn)行風(fēng)險因素分析，提出改進(jìn)意見。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表2)

表2 兩組患兒跌落發(fā)生率比較(例)

3 討論

住院患兒跌落一直是影響患兒安全的主要問題，預(yù)防住院患兒的跌落是兒科病房提高護(hù)理質(zhì)量的重要措施。本研究中我科室的數(shù)據(jù)和國內(nèi)外的研究數(shù)據(jù)都顯示，兒科住院患兒跌落發(fā)生率在1以內(nèi)每千病人住院日左右［1，4］，但大部分都會造成損傷，延長住院時間，增加額外的醫(yī)療費(fèi)用。住院患兒跌落是由于其年齡、發(fā)育認(rèn)知，疾病、環(huán)境、陪護(hù)護(hù)理不當(dāng)?shù)榷喾N因素交互作用的結(jié)果［5］。預(yù)防住院患者跌落的最重要的措施是以跌落風(fēng)險評估工具為核心的護(hù)理預(yù)案的實施，識別跌落高風(fēng)險患者，并及時采取措施降低風(fēng)險。其核心內(nèi)容跌落風(fēng)險評估工具必須科學(xué)、簡單、邏輯、容易、方便，從而讓使用者有很高的依從性;且必須具有適當(dāng)?shù)拿舾卸群吞禺愋?。特別是對于兒科患兒，不能照搬成人的風(fēng)險評估工具，也不能直接套用現(xiàn)有的評估工具，而是要根據(jù)每個醫(yī)院自身的環(huán)境設(shè)施設(shè)備和管理特點以及所在科室所收治患者的具體情況來制定特定的風(fēng)險評估工具。美國一項研究顯示，81%的美國兒科醫(yī)院使用其自制的風(fēng)險評估工具［6］。本研究的風(fēng)險評估工具是在Schmid風(fēng)險評估表的基礎(chǔ)上，結(jié)合本科室患兒特點而改進(jìn)編制的，具有簡單方便易實施的特點，通過對護(hù)理人員的培訓(xùn)后，基本能在1 min左右的時間內(nèi)完成對患兒的風(fēng)險評估，而且比較敏感，分?jǐn)?shù)≥3分都將歸于跌落高風(fēng)險，從而提醒醫(yī)務(wù)人員對其給予相應(yīng)的干預(yù)措施。本研究在科學(xué)有效的風(fēng)險評估工具支持下，整個護(hù)理預(yù)案的實施也是比較方便有效的。本研究中跌落發(fā)生率與沒有實施前有明顯的降低，說明住院患兒跌落問題是可以通過制訂科學(xué)有效的護(hù)理預(yù)案，加強(qiáng)評估、宣教、溝通、注重護(hù)理過程和細(xì)節(jié)等措施得到比較好的解決。預(yù)防兒科住院患兒跌落的護(hù)理預(yù)案對增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員安全防范意識，保障住院患兒的安全，減少醫(yī)患糾紛都具有積極意義。

［1］陳 婷.跌倒、墜床危險因素評估表在護(hù)理安全防范中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實踐與研究，2012，9(19):12 －13.

［2］Friedman MM.The Joint Commission's National Patient Safety Goals:implications for home care and hospice organizations［J］.Home Healthc Nurse，2003，21(7):489 －490.

［3］Schmid Fall Score Tool for UCSF Children's Hospital.Nursing Procedures Manual:Falls prevention program(Pediatrics)［EB/OL］.(2005 －06 －01)［2013 －01 －02］.http://www.mnhospitals.org/Portals/0/Documents/ptsafety/falls/FallsPreventionProgram(Pediatrics).pdf.

［4］朱海英，陸秀文，樓建華.住院患兒跌落意外事件分析［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(12):70 －71.

［5］楊佳紅，喬玉香，黃秀蓮，等.兒科患者跌倒原因分析與預(yù)防措施［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(1):106 －107.

［6］Child Health Corporation of America Nursing Falls study Task Force.Pediatric Falls:State of the Science［J］.Pediatr Nurs，2009，35(4):227－231.