李財(cái)鳳 黃婉崧 李慧媚 黃秀玲

護(hù)理文件是病歷的重要組成部分，是護(hù)理人員觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)理患者不可缺少的文字記錄。隨著社會(huì)的發(fā)展和人們法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，如何書寫出符合要求的護(hù)理文件，已成為臨床護(hù)理人員的重點(diǎn)。堅(jiān)持“以患者為中心”，進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理工作，切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)［1］。同時(shí)又要遵循《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷基本書寫規(guī)范》、《護(hù)理文書書寫基本規(guī)范》、《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程》、《護(hù)士條例》等相關(guān)規(guī)定、質(zhì)控要求，使護(hù)理記錄內(nèi)容能全面、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、動(dòng)態(tài)地反映患者病情變化、治療護(hù)理過程，并能起到法律的證據(jù)作用。本科自2012年1月起使用自制的護(hù)理記錄單，以生命體征、基礎(chǔ)、管道、專科、體位、皮膚、健康教育、特殊記錄、護(hù)士及家屬簽名等作為觀察記錄的內(nèi)容，護(hù)士落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施后將記錄單掛在病床床尾，患者和家屬可直接參與并監(jiān)督，經(jīng)臨床使用，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科年分娩量在2800余人，加上婦科住院患者共5000余人次。我科護(hù)理人員30名，年齡19～38歲。學(xué)歷:本科4名，大專12名，中專14名。職稱:副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師1名，護(hù)師6名，護(hù)士22名。開放床位80張，床位周轉(zhuǎn)率105%～110%。在使用專科護(hù)理記錄單前本科使用全院統(tǒng)一的護(hù)理記錄單，由生命體征欄、特殊記錄欄和護(hù)士簽名組成。

1.2 方法 成立本科護(hù)理文書書寫小組。在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，選擇在本科工作5年以上高年資護(hù)師擔(dān)任組長，不同層級(jí)的護(hù)師、護(hù)士共5人組成小組。先確定單一病種，根據(jù)護(hù)理常規(guī)擬定觀察記錄的項(xiàng)目，在臨床運(yùn)用實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)問題，組織討論、分析、修改，最后確定觀察記錄項(xiàng)目。成熟一種病種又發(fā)展其他病種，直至普及全科的所有病種。為了使護(hù)士更快更好地掌握書寫方法，將本科護(hù)士分為5組，由文書書寫小組成員任組長，做到傳、幫、帶，逐漸推廣至全科。自制婦產(chǎn)科護(hù)理記錄單格式見表1。

表1 自制婦產(chǎn)科護(hù)理記錄單

1.3 記錄單的填寫 記錄單為A4紙張大小，大部分項(xiàng)目打“√”表示，表中未涉及的內(nèi)容或表達(dá)不清的問題在特殊記錄欄內(nèi)用文字說明。生命體征欄:意識(shí)以清楚、嗜睡、朦朧、昏睡、昏迷表示，體溫，脈搏、呼吸、血壓遵醫(yī)囑或根據(jù)病情觀察、測量數(shù)據(jù)，以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，瞳孔大小用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，對(duì)光反射“靈敏(+)、遲鈍(±)、消失(－)”;基礎(chǔ)護(hù)理欄:每項(xiàng)執(zhí)行后在相應(yīng)欄內(nèi)打“√”，如需要記錄量時(shí)在相應(yīng)欄內(nèi)劃斜杠注明量或顏色;管道護(hù)理欄:經(jīng)鼻氣管插管用A1表示，經(jīng)口氣管插管用A2表示，氣管切開用B表示，使用呼吸機(jī)管道用“√”表示，并在特殊記錄欄內(nèi)按醫(yī)囑設(shè)置呼吸模式、潮氣量、呼吸頻率、氧濃度、呼氣末正壓，每班記錄1次，有改變隨時(shí)記錄;尿管、鎮(zhèn)痛泵如通暢則在表格中書寫“通暢”，如有異?？捎煤唵挝淖置枋觯喂軙r(shí)寫“拔管”。?？谱o(hù)理欄:泌乳情況以“少、中等、多”等描述;宮底高度以橫指為單位，U=0表示平臍，U－1表示臍下一橫指，U+1表示臍上一橫指;子宮收縮以“硬、柔軟”描述;陰道出血直接記錄出血量，產(chǎn)后24 h統(tǒng)一記錄總量;在切口/傷口右面的空白處填寫“腹部”或“會(huì)陰”以作區(qū)別，在對(duì)應(yīng)欄處填寫切口情況，如正常以“(－)”表示，異常體征如“紅、腫、滲液、水腫”等以簡單文字描述，如有特殊描述者則在特殊記錄欄內(nèi)記錄。體位欄:指術(shù)后患者至少2 h變動(dòng)1次體位，如特殊臥位可在相應(yīng)欄注明。健康教育欄:健康教育內(nèi)容全部制作成小冊(cè)子，根據(jù)患者的需要發(fā)給產(chǎn)婦及家屬，A入院宣教，B檢查宣教，C用藥指導(dǎo)，D飲食指導(dǎo)，E疾病知識(shí)，F(xiàn)手術(shù)宣教，G康復(fù)指導(dǎo)，H家屬接待，I其他，護(hù)士執(zhí)行哪項(xiàng)健康教育可直接在該欄內(nèi)注明相應(yīng)字母。記錄時(shí)間根據(jù)病情變化隨時(shí)填寫或按照醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別要求的時(shí)限記錄，至少每2 h記錄1次，每次觀察均應(yīng)按照表格的全部內(nèi)容及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。記錄時(shí)可以要求家屬參與監(jiān)督，上級(jí)護(hù)士必須每班至少查房1次，查房的結(jié)果有記錄并簽名。

1.4 效果評(píng)價(jià) (1)記錄單填寫時(shí)間。抽取本科10名護(hù)士分別使用兩種記錄單記錄同一種病例100份，計(jì)算平均所需要時(shí)間。(2)護(hù)士對(duì)兩種記錄單滿意度測評(píng)。分別調(diào)查20名護(hù)士對(duì)兩種記錄單的滿意度，選項(xiàng)設(shè)非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意五項(xiàng)，滿意和非常滿意列入滿意，一般、不滿意和非常不滿意列入不滿意。(3)使用兩種記錄單期間調(diào)查臨床護(hù)理質(zhì)量。由醫(yī)院統(tǒng)一質(zhì)量控制部門到科室檢查，基礎(chǔ)護(hù)理:要求床單平整、有無碎屑、床頭柜整潔等;管道護(hù)理:檢查所有管道是否通暢、有無阻塞、引流物性質(zhì)與記錄是否一致及引流量等;?？谱o(hù)理:檢查子宮收縮、陰道出血量、乳汁分泌情況等;檢查健康教育落實(shí)情況，體位和病情是否符合，皮膚是否清潔、完整、破損等。以上檢查內(nèi)容100分為滿分，不符合情況按質(zhì)量評(píng)分表給予相應(yīng)扣分。評(píng)價(jià)使用自制護(hù)理記錄單期間和全院統(tǒng)一記錄單期間各100例患者的護(hù)理質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩種記錄單填寫時(shí)間比較(表2)

表2 兩種記錄單填寫時(shí)間比較(min，±s)

表2 兩種記錄單填寫時(shí)間比較(min，±s)

類別 份數(shù) 填寫時(shí)間本院統(tǒng)一記錄單100 60.55 ±0.25自制婦產(chǎn)科護(hù)理單 100 27.15 ±1.82 t′＜0.05 181.8093 P值值

2.2 護(hù)士對(duì)兩種記錄單滿意度評(píng)價(jià)(表3)

表3 護(hù)士對(duì)兩種記錄單滿意度評(píng)價(jià) 名(%)

2.3 兩種護(hù)理記錄單執(zhí)行期間患者對(duì)各項(xiàng)臨床護(hù)理質(zhì)量比較(表4)

表4 兩種護(hù)理記錄單執(zhí)行期間患者對(duì)各項(xiàng)臨床護(hù)理質(zhì)量比較(分，±s)

表4 兩種護(hù)理記錄單執(zhí)行期間患者對(duì)各項(xiàng)臨床護(hù)理質(zhì)量比較(分，±s)

注:1)為 t′值

項(xiàng)目 本院統(tǒng)一記錄單(n=100)自制婦產(chǎn)科護(hù)理單(n=100) t值 P值93.20 ±1.80 95.41 ±1.52 9.3806 ＜0.001管道護(hù)理 90.10 ±1.89 94.40 ±1.95 15.8343 ＜0.001?？谱o(hù)理 92.80 ±1.87 95.60 ±1.48 11.7411) ＜0.05健康教育 92.55 ±0.25 96.29 ±0.16 126.00381)＜0.05體位、皮膚 95.15 ±1.82 98.54 ±3.42 8.75041)基礎(chǔ)護(hù)理＜0.05

3 討論

護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，可以維護(hù)患者、護(hù)士的合法權(quán)利，也是順利解決各種醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)［2］。自制的護(hù)理記錄單有以下優(yōu)點(diǎn):(1)內(nèi)容全面、客觀，不記錄主觀批判項(xiàng)目，記錄內(nèi)容包括生命體征、基礎(chǔ)護(hù)理、管道護(hù)理、?？谱o(hù)理、體位、皮膚、健康教育、特殊記錄部分、簽名(含上級(jí)護(hù)士和家屬的簽名)。(2)記錄省時(shí)、高效、方法簡單，治療結(jié)束即時(shí)完成，記錄的大部分內(nèi)容都是用“√”表示或以簡單的文字記錄。表2顯示，自制記錄單填寫時(shí)間少于本院統(tǒng)一記錄單(P＜0.05)，這樣能將更多的時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，減輕了護(hù)理人員的書寫工作量，提高了工作效率。尤其是基層醫(yī)院護(hù)理人力資源的配備不能滿足日益增多的患者群體，護(hù)士的工作量不斷增加，護(hù)士使用是否得當(dāng)，直接關(guān)系到護(hù)理工作的效率和質(zhì)量［3］。(3)表3顯示，與本院統(tǒng)一記錄單相比，護(hù)士對(duì)自制護(hù)理記錄單更滿意(P＜0.05)。使用本院統(tǒng)一的記錄單每治療一項(xiàng)就要到護(hù)士站里面填寫，有時(shí)因護(hù)士辦理其他事情忘記記錄，有時(shí)記錄不全;而自制的護(hù)理記錄單對(duì)護(hù)士觀察內(nèi)容有指導(dǎo)作用，同時(shí)與開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理相匹配，體現(xiàn)了護(hù)士層級(jí)，可避免因低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足而導(dǎo)致的護(hù)理缺陷，年資高的護(hù)士對(duì)存在或潛在的護(hù)理問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)，落實(shí)措施整改、解決，查漏補(bǔ)缺，保證了護(hù)理安全［4］。(4)促進(jìn)了護(hù)理理念的改變。多數(shù)護(hù)士在主觀和客觀上離意愿或能夠自主地“發(fā)現(xiàn)問題，解決問題”的目標(biāo)還有較大差距［5］。通過自制的護(hù)理記錄單，使被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，護(hù)士在記錄過程中經(jīng)常巡視病房，當(dāng)患者需要時(shí)能及時(shí)聯(lián)系到自己的責(zé)任護(hù)士，有效縮短了護(hù)患距離，及時(shí)滿足了患者的服務(wù)需要，同時(shí)也提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度［6］。(5)落實(shí)告知制度。護(hù)士在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的講解和解釋，使其明白治療的過程、潛在的危險(xiǎn)、副作用和預(yù)期后果，并進(jìn)行相應(yīng)的配合(科室的特殊治療都以文字資料或圖示形式告知患者或家屬)。如進(jìn)行危險(xiǎn)性較大或侵入性護(hù)理操作技術(shù)時(shí)，告知患者或家屬后，同時(shí)在記錄欄內(nèi)要患者或家屬簽名同意才能進(jìn)行。

自制記錄單不僅符合國家衛(wèi)生部曾多次提出的護(hù)理工作需做到“貼近患者、貼近臨床、貼近社會(huì)”［7］，同時(shí)也是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要體現(xiàn)，又是形成實(shí)時(shí)性護(hù)理資料的重要手段，是一種護(hù)患雙贏、可信的好方法。

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