張玉穎 張文瓊

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在我國占全身各種惡性腫瘤的7%～10%，呈逐年上升趨勢(shì)，且逐漸年輕化，居女性惡性腫瘤首位［1］。手術(shù)是乳腺癌的主要治療方法之一，但由于根治手術(shù)有可能損傷胸大肌、胸小肌及神經(jīng)、血管、淋巴管，導(dǎo)致患者患側(cè)上肢水腫、功能障礙、生活質(zhì)量下降，給患者日常生活帶來不便。另有文獻(xiàn)［2］報(bào)道，以根治術(shù)為主的上肢淋巴水腫的發(fā)生率為16.7% ～70.0%，其中嚴(yán)重病例(象皮腫)平均高達(dá)10%。乳腺癌患者術(shù)后上肢功能活動(dòng)一直是人們值得關(guān)注的問題。國外報(bào)道［3］，采用有氧運(yùn)動(dòng)為主的措施可改善乳腺癌患者術(shù)后身心狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。本研究旨在通過康復(fù)操的鍛煉來減輕乳腺癌患者術(shù)后上肢水腫，恢復(fù)患肢功能，提高生活質(zhì)量，為乳腺癌患者術(shù)后盡早康復(fù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇普外科經(jīng)病理診斷為乳腺癌并行改良根治術(shù)60例的患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡35～68歲的女性。(2)病理診斷為乳腺癌，單側(cè)行改良根治術(shù)。(3)無語言溝通障礙者。(4)術(shù)前無關(guān)節(jié)功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)晚期乳腺癌患者。(2)既往心血管疾病或其他慢性病或合并糖尿病患者。(3)非原發(fā)性癌。(4)不愿意配合者。(5)溝通障礙者。將60例乳腺癌改良根治術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各30例。對(duì)照組平均年齡(49.21±2.50)歲。中學(xué)文化水平17例，大學(xué)文化水平13例。Ⅰ期3例，ⅡA期10例，ⅡB期8例，Ⅲ期9例。試驗(yàn)組患者平均年齡(46.20±1.60)歲。中學(xué)文化水平18例，大學(xué)文化水平12例。Ⅰ期2例，ⅡA期11例，ⅡB期7例，Ⅲ期10例。兩組患者在年齡、文化程度、病理分級(jí)、分型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 鍛煉原則 術(shù)后7 d內(nèi)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，以免影響皮瓣分離壞死、皮下積液而影響切口愈合。鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸增加活動(dòng)量，以患者能耐受為原則。

1.2.2 康復(fù)操的應(yīng)用 對(duì)照組采用乳腺癌術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，采用常規(guī)鍛煉方法，患者進(jìn)行隨意自我功能鍛煉;試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上實(shí)施自主設(shè)計(jì)康復(fù)操的鍛煉方法，每天由1名經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)患者康復(fù)操的鍛煉，采取一對(duì)一指導(dǎo)、模擬示范、集中訓(xùn)練并發(fā)放康復(fù)操指導(dǎo)手冊(cè)及康復(fù)操光盤等方法。

1.2.3 康復(fù)操的鍛煉內(nèi)容 (1)第一階段為術(shù)后當(dāng)天至第3天。患肢外展抬高30°～45°，肩部制動(dòng)1周，指端向心性按摩。術(shù)后24 h，進(jìn)行握拳、分指、旋腕練習(xí)。第2～3天，做抬頭挺胸、深呼吸運(yùn)動(dòng)，下床活動(dòng)時(shí)患肢用三角巾或繃帶等懸吊患肢，以減輕上肢水腫及保持雙肩平衡。(2)第二階段為術(shù)后4～7 d。進(jìn)行前臂屈伸，上下、左右、前后擺動(dòng)，患側(cè)手摸同側(cè)耳朵、搭對(duì)側(cè)肩膀、刷牙、洗臉，注意練習(xí)時(shí)保持患肢不外展。第6～7天練習(xí)握杯、握球、捏球運(yùn)動(dòng)。(3)第三階段為術(shù)后8～10 d，進(jìn)行患肢上舉練習(xí)，可抬高至胸部。(4)第四階段為10 d以后，主要是肩關(guān)節(jié)的練習(xí)，可進(jìn)行肩部上下運(yùn)動(dòng)、胸前壓球運(yùn)動(dòng)(注意此兩種運(yùn)動(dòng)時(shí)保持腋窩不要開閉，腕不要抬高過肩)、手指爬墻、繞圈運(yùn)動(dòng)，爬墻運(yùn)動(dòng)時(shí)可采用面向墻或側(cè)對(duì)墻，保持頭、身體直立，不傾斜，直到不耐受為止。

1.3 研究工具 在取得患者同意后，采用上肢周長(zhǎng)測(cè)量法評(píng)價(jià)患者出院前患肢水腫的發(fā)生程度，分別于術(shù)后5，10 d及1個(gè)月時(shí)采用專用的量角器測(cè)量其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)角度［4］(前屈、后伸、外展)及手指爬墻高度，以患者能耐受為宜，并記錄統(tǒng)計(jì)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 淋巴水腫分級(jí) 根據(jù)國際淋巴學(xué)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)［5］，將淋巴水腫分為3級(jí)。采用周長(zhǎng)測(cè)量法對(duì)患肢水腫進(jìn)行評(píng)估，方法一般是指在身體的體表解剖標(biāo)志處(如尺骨鷹嘴、莖突、中指指尖)上間隔一定距離測(cè)量上肢不同部位周長(zhǎng)，再與對(duì)側(cè)上肢比較，一般定為患肢周長(zhǎng)比對(duì)側(cè)周長(zhǎng)長(zhǎng)3 cm以內(nèi)為輕度水腫，3～5 cm為中度水腫，大于5 cm為重度水腫。

1.4.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 關(guān)節(jié)活動(dòng)度又稱關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，是指關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可達(dá)到的最大運(yùn)動(dòng)弧度。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的測(cè)定是評(píng)定關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能損害的范圍與程度的指標(biāo)之一?；贾δ軠y(cè)量標(biāo)準(zhǔn):肩關(guān)節(jié)前屈大于150°，后伸大于30°，外展大于150°。手指爬墻高度大于35 cm且患者不感到上肢疼痛或張力感為宜［6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料的比較進(jìn)行方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院前上肢水腫程度情況(表1)

表1 兩組患者出院前患肢水腫程度比較 例(%)

2.2 兩組患者術(shù)后患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(表2)

表2 兩組患者患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°，±s)

表2 兩組患者患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°，±s)

指標(biāo) 對(duì)照組(n=30)術(shù)后5 d 術(shù)后10 d 術(shù)后1個(gè)月試驗(yàn)組(n=30)術(shù)后5 d 術(shù)后10 d 術(shù)后1個(gè)月前屈 38.56 ±13.00 63.78 ±20.88 137.33 ±2.88 64.78±15.27 94.64 ±21.54 166.5 ±6.00后伸 17.14 ±6.78 28.88 ±8.80 26.89 ±2.88 27.68 ±6.25 41.68 ±7.28 48.86 ±5.24內(nèi)收 12.74 ±3.78 18.58 ±3.72 31.32 ±6.68 16.66 ±4.60 25.58 ±3.80 34.68 ±5.55內(nèi)旋 14.00 ±7.80 22.02 ±2.80 66.78 ±10.56 21.38 ±8.80 40.58 ±5.82 67.58 ±11.53外展 33.58 ±10.89 58.50 ±7.60 141.94 ±4.65 52.44 ±12.78 75.58 ±10.80 160.70 ±9.85外旋 17.88 ±4.40 30.28 ±3.60 77.14 ±6.96 32.00 ±6.40 50.00 ±5.20 78.16 ±6.00

表2顯示，兩組患者術(shù)后各時(shí)間段肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有改善，但試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后患肢手指爬墻高度比較(表3)

表3 兩組患者術(shù)后患肢手指爬墻高度比較(cm，±s)

表3 兩組患者術(shù)后患肢手指爬墻高度比較(cm，±s)

別 例數(shù) 術(shù)后5 d 術(shù)后10 d 術(shù)后1個(gè)月試驗(yàn)組組30 5.41 ±1.80 10.41 ±1.60 24.50 ±2.40 30 7.40 ±2.51 14.21 ±3.20 48.90 ±4.50對(duì)照組

表3顯示，兩組患者術(shù)后10 d，1個(gè)月時(shí)手指爬墻高度均高于術(shù)后5 d時(shí)，但試驗(yàn)組患者手指爬墻高度明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

乳腺癌根治術(shù)后，由于淋巴回流障礙和血液回流障礙易引起上肢水腫。另外，術(shù)中游離皮瓣時(shí)的操作不當(dāng)可引起皮瓣壞死，破壞了淋巴回流通路，加重淋巴水腫的發(fā)生。術(shù)后切口加壓包扎過緊、引流管引流不暢阻礙了淋巴回流，腋窩積液使腋區(qū)淋巴水腫、組織水腫、阻塞纖維化，導(dǎo)致上肢、頸、胸部之間的淋巴交通回流受阻。由于瘢痕黏連增生、肌肉攣縮從而壓迫腋靜脈及頭靜脈，引起回流障礙，加之患肢活動(dòng)的時(shí)機(jī)及時(shí)間不當(dāng)，也可造成術(shù)后上肢淋巴水腫。由于手術(shù)的創(chuàng)傷，使患肢肌力下降、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肌肉廢用性萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、僵硬及功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的生活自理能力及生活質(zhì)量，因此術(shù)后做好預(yù)防是關(guān)鍵。研究表明，早期、及時(shí)、有效的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患肢功能的恢復(fù)非常重要［7］。

如何使患者規(guī)范、科學(xué)的掌握乳腺癌術(shù)后康復(fù)操鍛煉的方法，對(duì)預(yù)防和減輕患肢水腫，改善和提高患肢功能起著至關(guān)重要的作用?？祻?fù)操主要通過肌肉的舒縮運(yùn)動(dòng)，同時(shí)配合向心性按摩(在患者清醒后由指端開始按摩合谷、內(nèi)關(guān)［8］等穴位，并依次按摩術(shù)側(cè)上臂外側(cè)、內(nèi)側(cè)，從手指到肩關(guān)節(jié)，由下至上揉捏術(shù)側(cè)上肢肌)并配合深呼吸訓(xùn)練，使上肢各部位肌群得到鍛煉，以促進(jìn)淋巴和血液回流，預(yù)防患肢水腫、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，減輕疼痛。表1顯示，康復(fù)操鍛煉可降低乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫的發(fā)生率。另外手指爬墻運(yùn)動(dòng)有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和上肢功能的改善，此方法簡(jiǎn)單可行，患者在日常生活中即可鍛煉，使其功能逐漸恢復(fù)正常。表2顯示，患者術(shù)后1個(gè)月試驗(yàn)組在前屈、后伸、外展明顯優(yōu)于對(duì)照組，有利于患肢肩關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。

乳腺癌術(shù)后的康復(fù)護(hù)理是一個(gè)復(fù)雜而又長(zhǎng)期的過程，不可急于求成。既要制定科學(xué)系統(tǒng)的、正規(guī)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，又需要醫(yī)護(hù)人員為其提供科學(xué)規(guī)范的、耐心細(xì)致的康復(fù)指導(dǎo)，更需要患者積極主動(dòng)的配合，以提高其生活質(zhì)量。這不僅要求我們除了要具備一定的乳腺癌相關(guān)知識(shí)外，還要了解國內(nèi)外有關(guān)乳腺癌的治療進(jìn)展，更重要的是掌握術(shù)后患肢功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)的正確方法，并為患者提供營養(yǎng)支持及心理咨詢方面的指導(dǎo)，為患者盡早恢復(fù)健康提供幫助。在本研究中，試驗(yàn)組在觀察及術(shù)后隨訪1個(gè)月時(shí)，肩關(guān)節(jié)后伸已基本恢復(fù)，而前屈、外展和上舉功能仍受一定的影響，由于本課題的研究時(shí)間短，因此乳腺癌術(shù)后患肢功能恢復(fù)還有待于進(jìn)一步的隨訪觀察。

［1］楊 瑩.乳腺癌術(shù)后護(hù)理體會(huì)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，15(32):3122.

［2］陳 波，張文海.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展［J］.國際腫瘤學(xué)雜志，2010，10(37):755 －758.

［3］張曉菊.漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理對(duì)改善乳腺癌改良根治術(shù)后患者上肢功能和生命質(zhì)量的效果研究［D］.上海:復(fù)旦大學(xué)，2009.

［4］劉曉華，趙 君.乳腺癌術(shù)后早期康復(fù)指導(dǎo)對(duì)患肢功能的影響［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(25):99 －100.

［5］Mayrovitz HN.Assessing local tissue edema in post mastectomy Lymphedema［J］.Lymphology，2007，40(2):87 －94.

［6］張玲玲，賈金芳，閏 妍.自制手指爬墻尺在乳腺癌術(shù)后功能鍛煉中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，20(25):1883 －1884.

［7］麥 萍.30例乳腺癌圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(4A):30.

［8］劉 萍，熊玉珍，賀 敏.穴位按摩在乳腺癌術(shù)后患肢功能恢復(fù)中的應(yīng)用［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10(2):109，111.