張 川,葛惠男

(1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇南京210029;2.蘇州市中醫(yī)院,江蘇蘇州215009)

葛惠男教授,師承吳門醫(yī)派著名中醫(yī)學家黃一峰,在長期的臨床醫(yī)療工作中,對于脾胃病的治療積累了豐富的經驗,具有自己獨特的見解和用藥特點。筆者有幸隨診,老師心傳口授,受益頗深,現(xiàn)將葛惠男教授治療消化性潰瘍經驗總結如下。

1 病名認識

消化性潰瘍是胃腸道黏膜被胃酸和蛋白酶消化而發(fā)生的潰瘍,好發(fā)于胃和十二指腸,也可發(fā)生在食管下段、小腸、胃腸吻合口以及異位的胃黏膜,是一種常見病、多發(fā)病。臨床表現(xiàn)多為中上腹反復發(fā)作性節(jié)律性疼痛,少數患者無癥狀,或以出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生為首發(fā)癥狀[1]。根據消化性潰瘍的臨床特點,認為本病屬中醫(yī)“胃脘痛”“嘈雜”“吞酸”“痞滿”等病范疇。

2 辨治要點

葛惠男教授以現(xiàn)代醫(yī)學理論辨病為主,以傳統(tǒng)醫(yī)學理論辨證分析,歸納出本病的主要證型為:肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證、胃陰不足證、胃絡瘀血證等。肝胃不和證多見于消化性潰瘍的初期,情志不暢的病人;脾胃濕熱證多有灼熱感,噯氣反酸,口臭,口苦;脾胃虛弱證多見于飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味者。胃陰不足證多見隱痛,嘈雜,饑不欲食,大便干結。胃絡瘀血證以痛處固定拒按,夜間痛甚,舌紫暗為主要表現(xiàn)。臨床中還有一類無證可變的病人,缺乏明顯的自覺癥狀,但根據消化性潰瘍的病機特點,當從脾虛血瘀辨治。

3 臨證經驗

3.1 健脾益氣是關鍵 本病多由患者飲食不調、勞倦過度、情志不暢、素體不足導致中氣不足,脾胃虛弱發(fā)病。其病位在胃腑,與脾關系極為密切?，F(xiàn)代社會生活節(jié)奏快,人們身心勞累,最易傷脾。吳門地區(qū)為江南水鄉(xiāng),濕邪盛行,最易傷人脾胃。《脾胃論·脾胃勝衰論》云“飲食不節(jié)則胃病,胃既病則脾不能察受,脾亦從而病焉,形體勞倦則脾病,脾既病則胃不能獨行其津液,胃也從而病焉”。脾胃為后天之本,脾胃虛衰諸病所生,《馮氏錦囊秘錄》言“脾胃虛則百病生,調理中州,其首務也”;《醫(yī)林繩墨》言“人以脾胃為主,而治病則以健脾為主”。葛惠男教授認為:現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快,人們身心勞累,最易傷脾;吳門地區(qū)為江南水鄉(xiāng),濕邪盛行,最易傷人脾胃?！捌⑽笟馓摗笔菨儾“l(fā)病的主要因素。潰瘍病為易反復發(fā)作之病,病程長,多耗傷脾氣,法宜健脾益氣,以達“四季脾旺不受邪”。

3.2 重視活血化瘀 脾胃為水谷氣血之海,氣血生化之源,臟腑經絡之根,故脾胃與人體氣血盛衰有密切關系。胃為多氣多血之腑,以氣血調和為貴?！饵S帝內經》云“陽明胃經為多氣多血之經”?！杜R證指南醫(yī)案·胃脘痛》言“初病在經,久痛入絡,以經主氣,絡主血,則可知其治氣治血之當然也”。對于復發(fā)性潰瘍病,其病史久、病程長,符合“久病必瘀”“久痛入絡”“胃痛久而屢發(fā),必有凝痰聚瘀”等理論。葛惠男教授認為:消化性潰瘍根據其病機特點,易兼有瘀血內阻,臨床當重視,治療時應配以活血化瘀的藥物。

4 用藥特點

4.1 基本方 葛惠男教授運用益氣活血方為治療消化性潰瘍的基本方,本方由黃芪建中湯合失笑散加減而成,該方傳承了已故蘇州名老中醫(yī)黃一峰的經驗,療效顯著。組方為炙黃芪30 g,桂枝10 g,炒白芍20 g,炙甘草6 g,蒲黃 10 g,五靈脂 10 g,炙乳香 3 g,鐵樹葉30 g。方中黃芪、桂枝、白芍為君藥,甘溫益氣、使陽生陰長,健脾養(yǎng)胃以治本,其中黃芪、桂枝能擴張血管、改善血行、促進壞死組織修復,即取其“補血、生肌、長肉”之功。蒲黃、五靈脂為臣,化瘀通絡,兼以調氣,使絡脈通暢,營血榮養(yǎng)胃膜,生肌斂潰。制乳香、鐵樹葉為佐,加強活血止痛,并可消腫生肌?！巴丛谘獨?散之行之則愈”。炙甘草為使藥,補三焦元氣,合桂枝“辛甘化陽”,合芍藥“酸甘化陰”,又能緩急止痛,調和諸藥?，F(xiàn)代研究表明[2-4]益氣活血方可以提高前列腺素E2、血管內皮細胞生長因子(VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)、熱休克蛋白70(HSP-70)等黏膜保護因子的表達。中醫(yī)藥可多靶點、多層次、多途徑保護胃黏膜[5],現(xiàn)代研究[6]表明益氣活血方可通過整體調節(jié)來實現(xiàn)對局部病理改變的修復,提高潰瘍愈合質量,減少潰瘍復發(fā)。

4.2 隨證加減 若氣滯明顯加木香、厚樸;瘀阻明顯加蒲黃、延胡索;胃熱加左金丸、蒲公英;寒邪明顯加良附丸、干姜、肉桂;陰虛加麥冬、石斛;食滯加焦山楂、炒麥芽、焦六神曲;濕邪偏盛者加白術、蒼術。

4.3 經驗用藥 饑餓痛明顯用白芍30 g,炙甘草10 g;夜間痛用延胡索、丹參、川芎;納呆者加佛手、徐長卿;伴呃逆加公丁香、刀豆;生肌用烏賊骨、白及、浙貝母;促進胃黏膜再生用馬勃、木蝴蝶;嘈雜、泛酸甚者加黃連、吳茱萸、煅瓦楞子;伴萎縮性胃炎腸上皮化加菝葜、白花蛇舌草、刺猬皮;有胃息肉者加木蓮。

5 病案舉例

患者,女,53歲,2011年8月初診。上腹部脹痛不適1年余。2個月前胃鏡示十二指腸球部潰瘍,曾予西藥治療,癥狀緩解不明顯。2天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部劍突下疼痛不適加重,診見:精神萎糜,面色晦黯,脘腹脹痛,夜間痛甚,進食后疼痛稍緩解,噯氣泛酸,納差,舌暗紅,苔白膩,脈弦細。西醫(yī)診斷:十二指腸球部潰瘍。中醫(yī)診斷:胃脘痛,證屬氣虛血瘀。治法:健脾益氣,活血化瘀。方藥:益氣活血方加味,處方:黃芪 15 g,桂枝 10 g,白芍 10 g,五靈脂 10 g,蒲黃10 g,制乳香3 g,鐵樹葉15 g,炙甘草 6 g,延胡索10 g,煨木香10 g,厚樸10 g,六神曲10 g。1周后復診,自訴胃脘痛減輕,仍腹脹,反酸,上方去柴胡,加煅瓦楞子10 g,炙雞內金10 g,在原方基礎上加減治療2月后,諸癥消失,復查胃鏡示潰瘍痊愈,隨診半年未見反復。

按:根據患者癥狀劍突下疼痛,診斷為胃痛。脾胃氣虛,運化水谷無力,則胃脘部脹痛,納差?；颊呙嫔搠?夜間痛甚,舌脈皆為血瘀的典型表現(xiàn),辨為胃痛之氣虛血瘀證。故其治當以健脾益氣,活血化瘀。方用黃芪、桂枝、白芍,甘溫益氣、健脾養(yǎng)胃以治本;五靈脂、蒲黃、延胡索,理氣活血,化瘀通絡;制乳香、鐵樹葉,活血止痛,消腫生肌;煨木香、厚樸、六神曲,理氣和胃,炙甘草緩急止痛,調和諸藥。本方諸藥合用,藥到取效而病愈。

6 結語

消化性潰瘍是一種常見病、多發(fā)病、易反復發(fā)作之病,病程長,多耗傷脾氣,脾胃氣虛是潰瘍病發(fā)病的主要因素。根據其病機特點,常易兼有瘀血內阻,治療時應配以活血化瘀的藥物。治療消化性潰瘍時用健脾益氣,活血化瘀之法,效果較佳,與西藥相比較,具有不良反應小,降低復發(fā)率的優(yōu)越性。

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[4]李芳,葛惠男.HIF-la,VEGF,iNOS在消化性潰瘍中的表達及中藥的干預效應[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(4):321.

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[6]張衛(wèi)平,葛惠男.益氣活血方對消化性潰瘍新生血管影響的初步研究[J].北京中醫(yī)藥,2009,28(4):256-258.