劉玉霞,王亞紅

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院心血管科,中醫(yī)內科學教育部重點實驗室,北京市普通高校重點實驗室,北京100700)

高血壓病是一種常見的心血管疾病,常引起心、腦、腎等重要器官的病變而危及人類的健康與生命。對于現(xiàn)代醫(yī)學定義的高血壓病,歷代著述并無與之相對應的病名,現(xiàn)代大多從“眩暈”“頭痛”的角度進行辨證論治[1]。

1 病因病機

關于高血壓病的病因病機,《內經》有“諸風掉眩,皆屬于肝”之說?！肚Ы鸱健芬仓赋觥案呜暑^痛,肝為厥逆,上亢頭腦也”,認為肝是高血壓病的發(fā)病樞紐?！瓣柨骸焙汀澳I虛”是占主導地位的經典理論依據(jù)。另外《景岳全書》有“無虛不做?！敝f,《丹溪心法》提出“無痰不作?！钡挠^點。自明清開始,“瘀血致?！敝f開始受到廣泛的重視和臨床發(fā)揮。如清代《臨證指南醫(yī)案》有“陽虛濁邪阻塞,氣血瘀痹而為頭痛”之說。明·虞摶首倡“血瘀致?！薄！秲冉洝费?“心主身之血脈”“諸血者,皆屬于心”。心主血脈包括主血和主脈2個方面。全身的血液,都在脈管中運行,依賴于心臟的推動作用,才能輸送到全身。心氣不足,血流不暢,則虛損諸疾叢生,“氣滯則血瘀”,氣虛清陽不升,血虛腦失所養(yǎng),發(fā)為眩暈、頭痛之癥,若兼有痰濁阻滯,濁陰不降,上擾清竅可加重眩暈,或致反復不愈[2]。氣血失調是引起高血壓的最直接原因,病機為氣血逆亂[3]。心主血,血舍神,心主神明,影響神志。所以,只有心的氣血充盛,心神得養(yǎng),心主血脈的功能才能正常的發(fā)揮。反之,若心有了病變,則種種病變亦隨之而生,所以心主血脈異常是導致高血壓病的重要病機之一。流行病學調查顯示,血瘀證普遍存在于高血壓病患者之中[4],現(xiàn)代研究結果證實了血瘀證是高血壓發(fā)病的重要病理基礎之一。

2 辨證分型

現(xiàn)代中醫(yī)學者對高血壓病主要以陰陽、臟腑為綱進行中醫(yī)辨證分型。中國中醫(yī)研究院西苑老年醫(yī)學研究所認為老年人高血壓的虛證多,尤其以腎虛為最。上海市高血壓研究所認為對于高血壓病的中醫(yī)分型應以陰陽為綱,分成2類,4型為宜,2類為“陰虛陽亢”和“陰陽兩虛”,陰虛是其“本”,陽亢是其“標”。山西中醫(yī)研究院將本病分為陽亢、陰虛陽亢、陰陽兩虛和陰虛4型。中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院將高血壓分為肝陽上亢、腎陰虛和肝風痰濁。近年來,在中醫(yī)臨床研究中,陰虛陽亢為常見證型,其次為肝腎陰虛、肝火亢盛、痰濕壅盛、氣滯血瘀、肝郁脾虛、沖任失調等[5]。另有人提出高血壓病的中醫(yī)辨證分型主要為肝陽上亢、肝腎陰虛、痰濁中阻和瘀血阻絡4型[6]。在現(xiàn)代科研中,目前被大家廣泛接受和采用的是《中藥新藥臨床研究指導原則》將高血壓分為肝火亢盛、陰虛陽亢、陰陽兩虛和痰濕壅盛4型的分型方法。高血壓病早期中醫(yī)證型多為肝火亢盛,罹病后經年不愈則氣血皆傷,化為敗瘀凝痰,痰瘀阻滯清竅而發(fā)為眩暈[7]。

3 治療研究

目前對于高血壓病的治療,主要遵循“虛則補之,實則瀉之”“平衡陰陽,調整氣血”的原則。臨床以平肝、補腎、健脾等法為主。傳統(tǒng)觀念多以肝陽上亢、陰虛陽亢、肝腎陰虛、心腎兩虛、痰濁中阻、陰陽兩虛等證為著眼點和臨床治療的切入點來論治高血壓病,雖能改善癥狀,但難以鞏固或提高療效。郭維琴教授等應用中西醫(yī)結合學會有關虛證和血瘀證的全國標準,對100例高血壓病門診患者進行臨床流行病學的中醫(yī)研究,結果發(fā)現(xiàn),無論是高血壓的Ⅰ期、Ⅱ期還是Ⅲ期患者,心虛證者均多于肝虛證、腎虛證,血瘀證也多于同期的氣虛、陰虛、陽虛證者,且與“心主神志”“心主血脈”相關的心悸、胸悶、失眠多夢、健忘、肢體麻木等癥狀也相當普遍。黃力等[8]研究發(fā)現(xiàn)在高血壓病各類證型中伴有血瘀證者約占高血壓病總數(shù)的一半,并且血瘀的程度有Ⅲ期>Ⅱ期>Ⅰ期的趨勢,說明血瘀證貫穿高血壓病病變全過程,且隨著病情的發(fā)展日趨嚴重。此外,高血壓病具有起病緩慢,病程長,中老年多發(fā),易反復,纏綿難愈等特點。中醫(yī)認為“久病入絡”“久病入血”?？梢?“從心論治”“活血化瘀”是高血壓現(xiàn)代中醫(yī)治則的重要內容之一。

其次,活血化瘀的應用與《內經》“疏其血氣,令其調達,而致和平”的指導思想相吻合。心主血脈,以氣為用,心氣的盛衰與血液循環(huán)有直接關系。高血壓病患者,特別是老年患者,心氣虛衰為其主要病機。高血壓病亦有實的一面,“痰瘀阻絡、毒損心絡”是高血壓病發(fā)生的主要病理基礎[9]。高血壓病患者心臟、血管結構及功能、血液流變學等的改變,都反映了心虛證、血瘀證在高血壓病發(fā)病及病理上的重要性[7]。因此,在辨證論治基礎上參以合理的活血化瘀法已逐漸成為針對高血壓發(fā)病病因、病理機制、提高療效的更有效治法,也正被更多的中西醫(yī)學者們所認同[10-11]。郭維琴教授在高血壓病治療過程中尤其重視活血化瘀藥物的應用,靈活、有效應用活血化瘀法是其治療高血壓病的突出特色。郭維琴教授認為:高血壓病患者早期因情志因素而致氣滯血瘀;后期因熱邪傷陰,致陰虛血阻,氣血瘀痹;晚期因氣陰兩虛,氣不帥血,致氣虛血瘀,陽虛血凝。因疾病發(fā)展過程中始終貫穿著導致血瘀的因素,而瘀血產生又成為進一步致病的病理因素,使病情不斷進展加重。氣虛則血瘀,特別是老年患者,心氣虛衰為其主要病機[10]。正如清·葉天士所說:“久發(fā)頻發(fā)之恙,必傷及絡。絡乃聚血之所,久病必瘀閉”。《醫(yī)宗金鑒》也認為“瘀血停滯,神迷眩暈,非用破血行血之劑,不能攻逐蕩平也”。故而從“心主血脈”的認識出發(fā),在治療中體現(xiàn)出“從心論治”的原則,適當加入活血化瘀藥物對高血壓病治療有益。

4 病案舉例

案例1:蘇某,男,36歲,2010年 3月 9日初診。頭痛3年余,發(fā)現(xiàn)血壓升高3個月。偏頭痛,每因情緒波動而反復發(fā)作。3個月前因頭痛測血壓示:130/96 mmHg(未服藥),心率76次/min,律齊。納食可,二便正常,夜寐欠安,易醒,醒后不易復眠。苔薄白,舌胖,有齒痕,脈沉無力,尺不足。高血壓病家族史。生化全項:三酰甘油、膽固醇增高,高密度脂蛋白降低。中醫(yī)診斷:頭痛;西醫(yī)診斷:高血壓病。處方:鉤藤15 g,菊花 10 g,夏枯草 12 g,蔓荊子 10 g,蜈蚣2條(打),川芎 10 g,丹參 20 g,紅花 10 g,赤芍、白芍各15 g,夜交藤 30 g,合歡皮 20 g,遠志 6 g,炒棗仁 15 g,山茱萸12 g,生山藥15 g,7劑。1周后復診,藥后頭痛、精神好轉,可正常入睡,仍有早醒,食欲好。小便正常,大便溏薄,苔薄白膩,舌暗胖,有齒痕,脈沉無力。血壓130/80 mmHg,心率 68次/min,律齊。自測血壓波動于130～140/70～90 mmHg之間。以上方去丹參、紅花,加珍珠粉0.6 g(分沖),以增加寧心安神之功,14劑。3診時訴藥后頭痛、精神明顯好轉,睡眠正常,食欲好,小便正常,大便溏薄,苔薄白膩,舌暗胖,有齒痕,脈沉無力。血壓 130/80 mmHg,心率 68次/min,律齊。以上方去生山藥,加炒白術30 g,蒼術10 g,14劑,健脾和胃,調理善后。

按:本案患者頭痛3年余,屬中醫(yī)“頭痛”范疇,辨證屬早期因情志因素而致氣滯血瘀,診斷高血壓病?；颊咂^痛,每因情緒波動而反復發(fā)作。納食可,二便正常,夜寐欠安,易醒,醒后不易復眠。苔薄白,舌胖,有齒痕,脈沉無力,尺不足。平素易情緒激動,煩躁易怒。綜合四診為肝陽頭痛,兼有氣滯血瘀。治以平抑肝陽,活血化瘀,寧心安神。應用鉤藤、菊花、夏枯草、蔓荊子、川芎平抑肝陽,丹參、紅花、赤芍、白芍活血化瘀,蜈蚣通絡搜風。夜交藤、遠志、合歡皮、炒棗仁寧心安神。郭老師認為肝在頭痛病機中占有特殊重要的地位,如《素問·至真要大論》所言,“諸風掉眩,皆屬于肝”。頭痛的發(fā)生與陰陽失調,氣血紊亂有關,然責之于肝,亦與心主血脈、心主神明密切相關?！秲冉洝分赋?“心為五臟六腑之大主,而總統(tǒng)魂魄,兼賅意志”“怒動于心則肝應”。心之功能失調,影響肝之疏泄調達,情志抑郁,脾運失常,化生痰濁,流于血脈,痰瘀互阻則見頭痛。郭老師臨證從心、肝兩臟論治頭痛,平抑肝陽,兼以活血化瘀,寧心安神,治其兼癥,常取得滿意療效。

案例2:尹某,女,76歲,2010年2月23日初診?；颊吒哐獕翰?0余年,長期規(guī)律服用降壓藥,血壓維持在130～160/50～60 mmHg,時有頭暈發(fā)作。今日早起后感頭暈,伴惡心、嘔吐1次,為胃內容物。平時行走速度稍快即出現(xiàn)胸痛伴胸悶憋氣,同時可出現(xiàn)左上肢疼痛及背部酸脹感,腰酸腿軟,乏力,食欲欠佳,大便干,4～5 d一行。既往有冠心病,糖尿病史。血壓180/60mmHg,心率70次/min,律齊。苔薄白膩,舌暗,脈弦滑,尺不足。心電圖:竇性心律,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5、V6S-T段下移。室性早搏。頭顱CT:雙側基底節(jié)區(qū)、雙側側腦室旁腔隙性腦梗死不除外。中醫(yī)診斷:眩暈、胸痹;西醫(yī)診斷:高血壓病。處方:黨參15 g,黃芪 15 g,丹參 20 g,紅花 10 g,鬼箭羽 12 g,郁金10 g,枳殼10 g,姜黃10 g,雞血藤30 g,鉤藤15 g,葛根 15 g,川芎 10 g,生白術 30 g,瓜蔞 30 g,薤白10 g,7劑。2診:食欲已正常,大便不干,2～3 d一行,藥后乏力,自汗,心悸減輕,頭暈亦減輕,胸部仍有壓迫感,食欲好,睡眠尚可,二便正常。血壓160/60 mmHg,心率 72次/min,律齊。苔薄白膩,舌暗,脈沉細浮。以上方去薤白,加熟大黃10 g,地龍10 g,蓽茇6 g,14劑。3診:藥后心悸減輕,頭暈緩解,食欲好,大便正常,2～3 d一行,乏力好轉,自汗,胸部壓迫感減輕,食欲及睡眠好,二便正常。血壓 140/60 mmHg,心率72次/min,律齊。苔薄白膩舌暗,脈沉細。以上方去片姜黃,14劑,緩解癥狀,調理善后。

按:本案高血壓患者以頭暈反復發(fā)作為主,屬于中醫(yī)“眩暈”范疇。辨證屬氣陰兩虛,氣不帥血,致氣虛血瘀,陽虛血凝?；颊弑憩F(xiàn)為頭暈,伴惡心、嘔吐,胸痛伴胸悶憋氣,左上肢疼痛及背部酸脹感,腰酸腿軟,乏力,食欲欠佳,大便干,4～5 d一行。苔薄白膩舌暗,脈弦滑尺不足。病位在肝、脾、心,病性為本虛標實。氣血虧虛、胸陽不振為本虛,痰濁痹阻、瘀血阻絡為標實,綜合四診為氣虛血瘀,痰瘀阻絡,胸陽不振,治則以益氣活血,宣痹通陽為法。應用黨參、黃芪益氣,丹參、紅花、桃仁、川芎活血化瘀,鉤藤、夏枯草、菊花平肝潛陽,葛根升發(fā)陽氣,蓽茇、瓜蔞溫通心陽。眩暈之病因雖多,以內傷為主,如嗜食酒肉肥甘,饑飽勞倦,長期惱怒抑郁等。痰濁中阻致清陽不升,濁陰不降;風陽升動,上擾清空;氣血虧虛,腦失所養(yǎng);眩暈日久,久病入絡,導致瘀血內停。郭老師臨證,不因眩暈為主癥而單純以鎮(zhèn)肝熄風,平肝潛陽為法,而是常常配合使用活血化瘀之品,如丹參、紅花、川芎、桃仁、雞血藤、茺蔚子等藥,同時配伍適當行氣藥,協(xié)助活血化瘀之力,可取得滿意療效。

5 結語

總之,活血化瘀法在治療高血壓病中具有重要的意義,這與“心主血脈”有著密不可分的關系。雖然目前在對高血壓病的中醫(yī)辨證分型治療中,活血化瘀治則、方藥均不處于主要地位,但我們相信,“從心論治”“活血化瘀”對高血壓病醫(yī)學實踐的指導和應用,在今后的臨床研究中將會得到進一步的發(fā)展,為中醫(yī)臨床治療高血壓病拓展新的思路,值得我們繼續(xù)深入研究和探討。

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