李 敏，胡翠紅，曹曉文

橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM）是指由各種原因引起的橫紋肌細胞溶解、破壞，肌內容物釋放進入血液循環(huán)，可引起高鉀血癥、急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）等危及生命的并發(fā)癥［1－6］。席漢氏綜合征是多種病因所致腺垂體激素分泌不足，繼發(fā)性腺、甲狀腺、腎上腺皮質功能低下所呈現的臨床癥候群，是繼發(fā)于產后出血的垂體前葉壞死和全垂體功能減退癥，發(fā)生率為1／10 000［7］。席漢氏綜合征易發(fā)生感染、低鉀血癥等，而感染與低鉀血癥是誘發(fā)橫紋肌溶解癥的因素之一［8］。我科于2012年4月收治1例席漢氏癥伴發(fā)橫紋肌溶解癥的病人，經積極救治與精心護理后好轉出院。現報告如下。

1 病例簡介

病人，女，58歲，因“發(fā)熱、肢體乏力10d、意識障礙5d”收治入院。查體：體溫37.5℃，脈搏78／min，呼吸19／min，血壓98／68mmHg（1mmHg＝0.133kPa），嗜睡狀，面色蒼白，表情淡漠，雙側瞳孔等大等圓，光反射正常，左下肺可聞及濕啰音，四肢 肌力Ⅴ級。心電圖示T波低平、倒置。尿量1 0 0 0mL／d～1 500mL／d，色黃。實驗室檢查：紅細胞1.92×1012／L，血紅蛋白59g／L，白細胞4.99×109／L，中性粒細胞83%，磷酸肌酸激酶28 708U／L，肌酸激酶同工酶634.7U／L，血鉀3.4mmol／L，血鈉127mmol／L，游離三碘甲狀腺原氨酸（T3）＜1.5pmol／L，游 離甲狀腺素5.2pmol／L，紅細胞沉降率96mm／h，尿潛血（＋＋＋），尿紅細胞定量218個／μL，08：00皮質醇降低。進一步詢問病史，訴30年前產后大出血后一直未來月經，逐漸毛發(fā)稀疏。垂體MR示空泡蝶鞍，垂體柄右偏。結合病史診斷為席漢氏綜合征、橫紋肌溶解癥、中度貧血。因病人家庭經濟困難，拒行血液透析治療。遵醫(yī)囑給予抗感染、堿化尿液、補液、利尿支持對癥治療，口服潑尼松及左甲狀腺素鈉片。病人住院期間因受家屬情緒影響，前期絕食不配合治療，不與人交流，通過與病人及家屬溝通減輕其心理負擔，后期能配合治療。共住院10 d病情好轉出院。

2 護理

2.1 心理護理 ①橫紋肌溶解癥起病突然，病人及家屬感到恐慌；病人因經濟原因不能選擇有效的治療方式，擔心疾病預后，護士主動與病人及家屬溝通，減輕病人思想負擔，有利于治療護理的開展。②席漢氏綜合征病情長，需長期服藥，病人易產生焦慮、悲觀情緒。向病人及家屬講解疾病相關知識，鼓勵病人訴說心中不適，及時進行疏導，提高對疾病的認識，增強信心。③進行各項操作前做好細致的解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼情緒。治療期間需多次復查相關指標以指導用藥，病人受傳統(tǒng)觀念的影響及對醫(yī)學知識的不了解，不能配合醫(yī)護人員，護士應向病人詳細介紹疾病的相關知識與操作目的，強調配合治療的重要性，使其保持良好的心態(tài)，積極配合。

2.2 飲食護理 鼓勵病人進食高熱量、高維生素及富含蛋白質的食物，以瘦肉、雞蛋等優(yōu)質蛋白質為主，少量多餐［9］。病人中度貧血并低鉀低鈉，應進食富含鐵質及葉酸的食物，適當攝入鈉鹽及含鉀食物，需密切監(jiān)測水電解質變化。避免食用含乳酸鹽成分的液體、食物。

2.3 病情觀察

2.3.1 預防急性腎衰竭的護理 ①觀察尿色。當發(fā)生橫紋肌溶解癥時橫紋肌細胞損傷，其內容物釋放入血，血清肌紅蛋白量明顯上升，當超過5mg／L～15mg／L時開始從腎臟排出，此時會出現明顯的尿色改變，顏色加深或茶色尿，可以引起腎小球的濾過膜出現阻塞，導致腎不全，因此需嚴密監(jiān)測尿色［9］。該病人經過水化治療未出現血尿。②觀察尿量。尿量可反映腎功能受損情況，密切觀察尿量，準確記錄24h出入量。出現少尿及無尿時，應及時通知醫(yī)生處理。鼓勵病人多飲水，促進肌紅蛋白從尿中排出，防止堵塞腎小管。詳細記錄每小時尿量，根據尿量調整輸液速度。③定期檢測尿比重及血肌酐的變化，監(jiān)測電解質，及時糾正水、電解質紊亂，以便早期發(fā)現腎衰竭的先兆。④禁用腎毒性藥物，注意觀察用藥后反應。

2.3.2 預防垂體危象的護理 ①密切觀察生命體征的變化，定時測體溫、脈搏、血壓。觀察低血糖、低血壓的癥狀。評估病人的意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反射及神經系統(tǒng)體征的變化，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生并處理。②避免誘發(fā)因素，如感染、饑餓、寒冷、外傷等。③保持呼吸道通暢，給予吸氧。建立靜脈通道，補充適當水分保證激素類藥及時準確使用。

2.4 基礎護理 ①嚴密觀察生命體征變化，做好記錄，發(fā)現異常情況及時通知醫(yī)生處理。②避免肢體按摩，減輕肌肉疼痛和肌細胞再次損傷。盡量減少肌肉注射的次數。③建立安靜舒適的病室環(huán)境，限制探視及減少陪護人員，避免交叉感染。協助病人床上或床邊排便及洗漱、進食等日常生活，保持病人皮膚清潔、完整及床鋪整潔、舒適。④減少醫(yī)療性操作給病人帶來的疼痛。使用靜脈留置針，集中采血化驗檢查項目。⑤制定相應的皮膚護理計劃，給予氣墊床，2h翻身1次，翻身時動作輕柔，避免增加病人痛感。密切觀察病人肢體腫脹程度、皮膚張力、色澤，有無淤斑、淤點，發(fā)現異常及時告知醫(yī)師。

2.5 用藥觀察與護理 ①補液是重要治療措施之一，是防治急性腎衰竭的關鍵。大量補液是改善腎缺血，維護血容量，增加腎小球濾過率，稀釋肌紅蛋白尿，防止管型尿形成，防止腎臟損傷。定期復查血清鈉以判斷補液是否適中，監(jiān)測病人的生命體征、出入量，有助于及時發(fā)現液體是否過剩［8］。在輸液過程中必須嚴密觀察病人面色，了解有無胸悶、心悸等不適反應［10］。②席漢氏綜合征需要長期激素替代治療，在治療過程中應密切觀察藥物的療效和副反應，告知病人替代藥物應從小劑量開始，不得隨意停藥。注意觀察病人食欲、腸鳴音、腹脹，注意嘔吐物和大便的顏色，觀察有無消化道出血征象。忌用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑，慎用降糖藥［11］。

2.6 健康宣教 ①橫紋肌溶解癥病因復雜，重點在防止和減少并發(fā)癥，預防感染，勿酗酒及濫用藥物。多飲水，少食多餐適當攝入鈉鹽等。避免過度勞累，情緒激動等?；謴推谝m當運動，增加承重及耐力，運動強度適當，防止其他并發(fā)癥。對服用兩種或多種肌毒性藥物的病人，應告知肌損害的有關癥狀并定期隨訪。②席漢氏綜合征發(fā)展較為緩慢，加強對病人的用藥指導，讓病人知道按時按量服藥的重要性和長期應用激素替代療法的必要性，并注意觀察藥物反應。提高病人自我護理能力，避免感染、創(chuàng)傷、過度勞累、精神刺激、饑餓，注意保暖，如發(fā)生嘔吐、腹瀉、大汗應及時服食鹽水，注意糾正貧血。外出時攜帶一卡片，寫明姓名及所患疾病、家庭地址、工作單位，以便發(fā)生昏迷后及時送醫(yī)院搶救。

3 小結

席漢氏綜合征病人由于腺垂體功能不全，導致機體對外界的應激能力減弱，易發(fā)生多種急、重癥疾病［12］。該例病人由于合并甲狀腺功能減退，在感染的基礎上誘發(fā)橫紋肌溶解。橫紋肌溶解癥是一種可致死性疾病，特別是合并急性腎衰竭及多臟器功能衰竭時，對病人采取具有針對性的護理措施，對促進該病的早期恢復，減少肌肉損傷，防治急性腎衰竭，可改善本病的預后，因此，要求護士必須認真觀察，嚴密監(jiān)測生命體征的變化，避免護理不當加重病情。該病人住院期間未發(fā)生急性腎衰竭。做好健康宣教及回訪工作，告知病人終身服藥的重要性和必要性，提高病人服藥的依從性，提高生存質量。

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