申小俠

ICU重癥病人常因診斷和治療的需要進行醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運（intra－h(huán)ospital transport，IHT）。對于需要持續(xù)監(jiān)護或維持生命體征的重癥病人來說，轉(zhuǎn)運途中發(fā)生并發(fā)癥的風險增加，甚至死亡［1－3］。為了提高重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全性，減少不良事件的發(fā)生，現(xiàn)將重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全性的現(xiàn)狀及進展綜述如下。

1 轉(zhuǎn)運過程中的并發(fā)癥

在轉(zhuǎn)運病人過程中發(fā)生的加速運動、減速運動、體位改變等都可能會導(dǎo)致病人呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理狀態(tài)發(fā)生變化；同時，從ICU高效監(jiān)護的保護性環(huán)境的改變、儀器設(shè)備的改變（如呼吸機）、噪音以及檢查儀器本身帶來的危害都會帶來病人的生理上和心理上的不舒適［4］。文獻報道病人病情因素、醫(yī)護人員因素和設(shè)備藥品因素都是轉(zhuǎn)運中的危險因素，會帶來相應(yīng)的并發(fā)癥［5－7］。Beckmann等［3］通過對澳大利亞37個ICU的病人轉(zhuǎn)運途中發(fā)生的并發(fā)癥進行分析，總結(jié)出重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運途中常見的并發(fā)癥，循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、低血壓、心律失常、心臟驟停、死亡；呼吸系統(tǒng)：低氧血癥、支氣管痙攣、氣胸、人工氣道移位或脫落、分泌物堵塞；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：躁動、顱內(nèi)壓增高、癲癇；其他：低體溫、出血；藥品和設(shè)備障礙：急救藥品不足、氧供不足、電量不足；人為事故：混淆病人、應(yīng)急處理障礙。

2 轉(zhuǎn)運決策與知情同意

重癥病人轉(zhuǎn)運的目的是使病人得到必要的診治，但轉(zhuǎn)運存在風險，因此，轉(zhuǎn)運決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風險。如果不能達到上述目的，則應(yīng)重新評估轉(zhuǎn)運的必要性［8，9］。對高風險危重病人進行預(yù)處理是降低風險等級、保障轉(zhuǎn)運安全的重要舉措［10］，涉及轉(zhuǎn)運前病人各重要系統(tǒng)指標達到安全范圍和相關(guān)的處理原則。通常，在現(xiàn)有條件下積極處理后血流動力學仍不穩(wěn)定、不能維持有效氣道開放、通氣及氧合的病人不宜轉(zhuǎn)運。目前醫(yī)療護理糾紛中，絕大多數(shù)糾紛不屬于醫(yī)療過失，而是部分民眾對醫(yī)療風險不認識、不承擔的反應(yīng)［11］。因此主管醫(yī)師決定院內(nèi)轉(zhuǎn)運后，應(yīng)將轉(zhuǎn)運的必要性和潛在風險告知病人，獲取病人的知情同意并簽字。病人不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；病人因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字。緊急情況下，為搶救病人的生命，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下（如挽救生命的緊急轉(zhuǎn)運），可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

3 轉(zhuǎn)運前的準備

3.1 與相關(guān)部門的協(xié)調(diào)與溝通 ①轉(zhuǎn)運前轉(zhuǎn)運醫(yī)生應(yīng)與接收部門聯(lián)系并充分交流，做好立即手術(shù)或進行檢查的準備［12］。②轉(zhuǎn)運前轉(zhuǎn)運護士應(yīng)設(shè)計最佳路線，以快捷、不重復(fù)為主旨，估計至前往科室的路程和所需的時間，聯(lián)系好運送的電梯，并熟知運送路程中途經(jīng)的能提供搶救設(shè)備的科室，以備ICU病人運送途中需要就地搶救。③轉(zhuǎn)運中家屬的幫助是不可或缺的力量，易存在理解配合程度不夠，搬運方法不正確加重病情的危險，因此轉(zhuǎn)運前轉(zhuǎn)運護士應(yīng)與病人家屬充分交流，告知正確的搬運方法，轉(zhuǎn)運中通道有坡度時的處理方法以及轉(zhuǎn)運中的其他注意事項［13］。

3.2 陪同人員的準備 有文獻報道，雖然院內(nèi)轉(zhuǎn)運較院際轉(zhuǎn)運更普遍，但卻沒有被給予相同程度的重視［14］。院際轉(zhuǎn)運往往配備有受過專業(yè)訓練的醫(yī)護小組，而院內(nèi)轉(zhuǎn)運陪同人員卻良莠不齊。有學者指出高達83%的嚴重轉(zhuǎn)運并發(fā)癥由人為因素導(dǎo)致，因此對參與轉(zhuǎn)運的醫(yī)護人員應(yīng)有嚴格要求［15］。一般推薦至少兩人陪同轉(zhuǎn)運［12，16］，至少有1名具備重癥護理資格的護士，并可根據(jù)病情需要配備醫(yī)生或其他專業(yè)人員（如呼吸治療師、普通登記護士等）。病情穩(wěn)定的重癥病人，可以由受過專門訓練的護士完成；病情不穩(wěn)定的病人，必須由1名ICU醫(yī)師或接受過氣道管理、高級生命支持的醫(yī)師參與轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運人員應(yīng)接受基本生命支持、高級生命支持、人工氣道建立、機械通氣、休克救治、心律失常識別與處理等專業(yè)培訓，能熟練操作轉(zhuǎn)運設(shè)備。

3.3 病人的準備 準備工作包括：①檢查是否佩戴腕帶，對于意識清醒病人應(yīng)充分解釋以減輕焦慮。②根據(jù)檢查要求進行相關(guān)準備，如需行 MRI前應(yīng)去除所有金屬物品。③呼吸道準備［17］：保證氣道通暢，備口咽通氣道和簡易呼吸球囊，必要時攜帶氣管插管用物。呼吸困難病人應(yīng)預(yù)先行氣管插管。對于已有氣管插管病人應(yīng)檢查插管的深度是否適宜并記錄距門齒的刻度；檢查插管是否妥善固定；檢查氣囊的壓力是否適宜；充分吸凈口咽、鼻及氣道內(nèi)的分泌物。對無條件配備便攜式吸痰器的醫(yī)院應(yīng)準備50mL注射器和吸痰管。④循環(huán)準備［17］：保證有通暢的外周留置針或中心靜脈置管靜脈通道；有創(chuàng)測壓通路應(yīng)置于顯眼處。⑤管道準備［17］：檢查各引流管、胸管、胃管等是否通暢；妥善固定；清空尿袋和引流袋；暫時不用引流者可先夾閉引流管。⑥體位準備［18］：一般取平臥位或適當抬高頭部，昏迷病人頭偏向一側(cè)；下肢損傷病人適當抬高15°～20°，以減少出血、水腫造成的脹痛不適；顱腦損傷病人則應(yīng)墊高頭部，并用沙袋固定頭部以減少震動和損傷；對氣胸和腹部損傷的病人可用被褥或大衣墊成半臥位；對于高位截癱的病人，除取平臥位外，還應(yīng)注意保持頭部的穩(wěn)定；脊柱受傷的病人應(yīng)平臥于硬板床上，搬運時注意保持軀體一致，防止扭曲。疑有頸椎損傷病人應(yīng)使用頸托，搬運時專人固定頸部。⑦相關(guān)病情的預(yù)處理［17］：躁動病人應(yīng)根據(jù)病情處理導(dǎo)致躁動的原因，正確使用鎮(zhèn)靜劑以避免加重缺氧、意外拔管、掙脫靜脈留置針和測壓管道等，保證轉(zhuǎn)運車有護欄，行保護性約束。外出血病人應(yīng)行有效包扎止血及輸血，失血性休克病人擴容，心力衰竭病人微量泵調(diào)整血管活性藥物。腦外傷病人應(yīng)盡量去除增加顱內(nèi)壓的因素，包括轉(zhuǎn)運前吸凈痰液，控制煩躁，轉(zhuǎn)運中給予抬高床頭、妥善約束，必要時使用脫水劑等。處理病人的異常血氣、化驗等，如嚴重的酸中毒未能糾正會影響到轉(zhuǎn)運過程中的通氣。

3.4 儀器設(shè)備和急救藥品的準備 ①轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀和供氧裝置是必備設(shè)備，其他包括便攜式吸痰機、多功能除顫起搏器、微量注射泵等。Beckmann等［3］對于 AIMS－ICU（australian incident monitoring study in intensive care unit）數(shù)據(jù)庫的相關(guān)資料分析發(fā)現(xiàn)，1993年—1999年7年間，總共176份報告記錄191次不良事件，涉及37個ICU。其中39%涉及儀器問題，包括電池電量和電源供應(yīng)、呼吸機和監(jiān)護設(shè)備等。供氧裝置對于一般重癥病人轉(zhuǎn)運途中可用氧氣袋，攜帶簡易呼吸球囊備用；對于嚴重缺氧、呼吸機輔助通氣的病人，應(yīng)使用便攜式呼吸機，呼吸機應(yīng)具備基本呼吸模式及其他主要參數(shù)，并具有氣道高壓報警及脫管報警。轉(zhuǎn)運前應(yīng)檢查呼吸機、微量泵等轉(zhuǎn)運中使用儀器的蓄電池情況，以保證電量充足。②基本復(fù)蘇藥品如腎上腺、阿托品和抗心律失常藥是必備藥品。特殊情況下，應(yīng)攜帶鎮(zhèn)靜或麻醉止痛藥。有些需持續(xù)靜脈泵人的藥品也應(yīng)攜帶。③檢查轉(zhuǎn)運工具的性能，確保轉(zhuǎn)運工作的安全。盡量以整床轉(zhuǎn)運，以避免多次搬動造成管道脫開等。

4 轉(zhuǎn)運中的病情觀察及護理

4.1 嚴密觀察病人的病情變化，注意監(jiān)測重要的原發(fā)病和并發(fā)癥 轉(zhuǎn)運中，護士應(yīng)全程陪同，始終站在病人的頭側(cè)，隨時觀察病人的意識、瞳孔、生命體征的變化。同時注意結(jié)合簡單易行的體格檢查綜合分析［19］，簡單的體格檢查還可以發(fā)現(xiàn)儀器誤差帶來的誤導(dǎo)，如脈率、脈搏強度、四肢末稍溫度及毛細血管充盈時間可以大致反映出病人循環(huán)功能及外周臟器灌注情況；皮膚黏膜顏色變化、有無發(fā)紺、呼吸運動狀態(tài)及雙側(cè)呼吸音檢查結(jié)果可以簡單評價病人呼吸功能情況。轉(zhuǎn)運中重視病人的主訴，及時發(fā)現(xiàn)問題并及時處理，如顱腦損傷昏迷的病人，途中重點觀察瞳孔的變化及對光反射，同時注意有無嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀；外傷及骨折出血的病人要注意觀察傷口包扎敷料滲透情況，骨折同側(cè)肢體的血液循環(huán)情況；內(nèi)出血的病人有無休克發(fā)生，重點觀察病人的皮膚濕度、意識狀況等［20］。

4.2 保持呼吸道通暢和呼吸機 正常運行轉(zhuǎn)運中隨時注意病人的呼吸狀態(tài)。呼吸道分泌物多時，將頭偏向一側(cè)，隨時清除呼吸道的分泌物。如中毒、顱內(nèi)高壓的病人防止嘔吐物引起窒息；舌后墜者采用通氣導(dǎo)管；呼吸困難者予以氧氣吸入。嚴密監(jiān)測機器的工作狀況，檢查各部件銜接情況，監(jiān)聽運轉(zhuǎn)聲音，及時判斷和排除故障。密切注意病人的自主呼吸、頻率、節(jié)律和呼吸機是否同步，機械通氣后通氣量是否恰當。如病人安靜，呼吸平順，生命體征監(jiān)測平穩(wěn)，表明自主呼吸與機械同步，通氣狀態(tài)良好；如出現(xiàn)煩躁，則應(yīng)及時報告醫(yī)生，仔細查找原因，包括自主呼吸與機械通氣不協(xié)調(diào)，或是通氣不足、痰堵等原因，此時應(yīng)及時停下，清除痰液或調(diào)整呼吸參數(shù)，待情況穩(wěn)定后再繼續(xù)轉(zhuǎn)送；保持呼吸機與平車之間的距離合適，保證呼吸機管道密閉通暢，不漏氣、不扭曲、不脫落、不阻塞，避免其他硬物劃破管道及呼吸機過度震動造成通氣障礙；隨時觀察呼吸機運轉(zhuǎn)、電池電量和氧氣的剩余等情況，做好相應(yīng)準備［21］。

4.3 保持各種管道的通暢 保持靜脈輸液的通暢，尤其是多發(fā)傷病人，往往伴有不同程度的低血容量性休克，應(yīng)防止搬動過程中由于體位變化引起重要器官灌注不足［22］。保證各引流管通暢。妥善同定，安全放置，管道長短適宜，防止因病人煩躁及體位變化發(fā)生脫落，防止管道扭曲、受壓、堵塞等，必要時可采用約束帶交叉固定。氣管插管的病人應(yīng)保證足夠的氧氣，用簡易呼吸氣囊輔助呼吸不中斷。

4.4 保暖和安全轉(zhuǎn)運 病人時須全身保暖，冬天蓋棉被防止受涼，告知家屬勿因擔心病人受涼誤將被褥覆蓋氣管切開處。昏迷及躁動病人除擔架護欄外應(yīng)加繃帶固定，防止墜落。搬運病人時醫(yī)護人員注意動作輕穩(wěn)，協(xié)調(diào)一致。轉(zhuǎn)運中注意行進的速度，保持車速平穩(wěn)，防止顛簸，保護病人的肢體勿超出轉(zhuǎn)運床，防止平車撞擊門、墻等物，確保病人安全、舒適。搬運時注意保護病人隱私。

4.5 做好心理護理 心理護理在病人轉(zhuǎn)運中起著重要作用，病人受傷或生病后往往會產(chǎn)生恐怖、緊張、煩躁情緒，及時予以心理安慰和指導(dǎo)［18］。對意識清醒但不能說話的病人，護士可用手勢、眼神、寫字等方式與病人交談，了解病人的病情和需要［23］，盡量滿足其合理要求。

4.6 轉(zhuǎn)運中記錄 完整的文件記錄會給下一步搶救治療提供一些必要的數(shù)據(jù)。護送病人檢查時應(yīng)在離開和返回時記錄，轉(zhuǎn)運途中每10分鐘記錄1次，病情變化或執(zhí)行操作、用藥等處理時隨時記錄［19］，記錄內(nèi)容包括病人的監(jiān)測指標數(shù)值、意識活動狀態(tài)、檢查或治療期間情況以及轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生意外的救治等。4.7 轉(zhuǎn)運中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的處理 途中一旦出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥 應(yīng)就地搶救并及時與有關(guān)科室聯(lián)系，以便得到?？凭戎?。如出現(xiàn)心跳呼吸驟停，立即電除顫、緊急心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管接簡易呼吸囊輔助通氣，遵醫(yī)囑使用急 救藥物處理。對出現(xiàn)呼吸困難者立即取半坐臥位，清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，調(diào)高氧氣流量 ，機械通氣病人正確調(diào)節(jié)呼吸機各參數(shù)，密切觀察病人呼吸情況。出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高立即遵醫(yī)囑予甘露醇快速靜滴，以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，并且讓病人頭偏向一側(cè)，清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢［24］。

5 展望

轉(zhuǎn)運ICU重癥病人不是簡單的轉(zhuǎn)運過程，而是監(jiān)護治療連續(xù)的過程，是隨時都有風險的過程，成功轉(zhuǎn)運病人的關(guān)鍵在于正確進行轉(zhuǎn)運決策、充分做好轉(zhuǎn)運前的準備和加強轉(zhuǎn)運途中的病情觀察及護理等措施，以保證病人安全順利到達目的地。目前“轉(zhuǎn)運醫(yī)學”已成為涵蓋了重癥病人搬運和轉(zhuǎn)運各方面的專業(yè)術(shù)語，轉(zhuǎn)運醫(yī)學也越來越受到重視［25］。國外已有許多關(guān)于院內(nèi)轉(zhuǎn)運的指南并已有文獻報道轉(zhuǎn)運評估核對單可以大大降低轉(zhuǎn)運風險，轉(zhuǎn)運評估核對單包括了轉(zhuǎn)運前、轉(zhuǎn)運中、轉(zhuǎn)運后有助于降低轉(zhuǎn)運風險的各項要點，因此不應(yīng)過于籠統(tǒng)，也不宜過于詳盡［4，18，26］。目前國內(nèi)院內(nèi)轉(zhuǎn)運的現(xiàn)狀仍然良莠不齊，文獻報道在院內(nèi)轉(zhuǎn)運中應(yīng)用臨床路徑、模式化護理、預(yù)見性護理和風險管理，均是在對如何提高重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全性的探索［27－29］。各醫(yī)院如何結(jié)合自身的實際條件制定相應(yīng)的轉(zhuǎn)運細則，規(guī)范轉(zhuǎn)運流程仍然面臨著許多挑戰(zhàn)。

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