丁美祝，劉敏霞

肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是一種選擇性累及上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。主要臨床表現(xiàn)為肌肉萎縮、肌無力、吞咽障礙、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙等，吞咽障礙常增加病人窒息、肺部感染、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)，從而導(dǎo)致機(jī)械通氣的使用提前，最終因呼吸肌麻痹或并發(fā)肺部感染死亡，平均生存期僅3年～5年［1］。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其肌無力、肌萎縮等表現(xiàn)將其歸屬于“瘺證”范疇，近年來不少學(xué)者對(duì)本病辨證施護(hù)，取得一定療效［2］。在吞咽障礙的管理過程中，護(hù)士準(zhǔn)確評(píng)估病人的吞咽功能，及早發(fā)現(xiàn)吞咽障礙并實(shí)施系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)吞咽障礙病人的功能康復(fù)起著舉足輕重的作用。本研究應(yīng)用臨床護(hù)理用吞咽功能評(píng)估工具（clinical nursing swallowing assessment tool，CNSAT）對(duì) ALS病人進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施中醫(yī)系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，以減少吞咽障礙并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的生存質(zhì)量。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 因本病發(fā)病率較低，臨床較少見，本研究共納入30例，病程4個(gè)月～42個(gè)月（16.32個(gè)月±7.95個(gè)月），其中男20例，年齡54.8歲±6.9歲；女10例，年齡49.2歲±8.1歲。對(duì)符合ALS診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人采用單組病例護(hù)理干預(yù)實(shí)施前后對(duì)照研究，病人意識(shí)清楚，均存在不同程度的肢體肌肉萎縮、肌無力表現(xiàn)，伴吞咽障礙癥狀，未合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦并發(fā)癥。

1.2 評(píng)估工具 CNSAT是護(hù)士使用的簡便的吞咽功能評(píng)估工具［3］，主要用于吞咽障礙的初步篩查，包括6個(gè)條目，每個(gè)條目均是與吞咽障礙密切相關(guān)的癥狀和體征，如口唇的運(yùn)動(dòng)、流涎、舌的運(yùn)動(dòng)、喉提升、咳嗽、飲水試驗(yàn)。每個(gè)條目根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為A、B、C、D 4個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)有相應(yīng)得分，鄰近兩級(jí)之間得分相差2分。評(píng)估者根據(jù)病人的情況賦分，總分最低0分，最高36分，得分越高吞咽功能越差。在使用CNSAT之前需評(píng)估病人的意識(shí)狀態(tài)是否清楚，檢查中需要病人主動(dòng)進(jìn)行張口、閉口、伸舌、空吞咽、咳嗽、飲水試驗(yàn)等。

1.3 中醫(yī)系統(tǒng)護(hù)理干預(yù) ALS是神經(jīng)系統(tǒng)疑難疾病，目前病因不明，一般臨床治療以支持療法和對(duì)癥治療為主，此病往往繼發(fā)呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)病人CNSAT評(píng)估結(jié)果進(jìn)行辨證施護(hù)、功能鍛煉、中醫(yī)特色療法，輔以情志護(hù)理，以緩解病人癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.1 中醫(yī)飲食辨證施護(hù) 飲食是人體生長發(fā)育必不可少的物質(zhì)，是五臟六腑、四肢百骸得以濡養(yǎng)的源泉，也是人體氣血津液的來源，注意飲食調(diào)護(hù)對(duì)疾病治療有重要意義。飲食調(diào)護(hù)重在增加營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，清淡且易于消化，避免油膩。根據(jù)中醫(yī)辨證ALS分為濕熱浸淫、脾氣虧虛、肺脾兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛5個(gè)證型。①濕熱浸淫：飲食以清熱祛濕為主，可食用苡米粥、苦瓜等；②脾氣虧虛：飲食以健脾益氣為主，可食用山藥粥、扁豆等；③肺脾兩虛：飲食以補(bǔ)益脾肺，可食桂圓蓮子湯、豬肺粥等；④肝腎陰虛：飲食宜滋補(bǔ)肝腎，可食烏骨雞、芝麻、枸杞子粳米粥等；⑤脾腎陽虛：飲食宜溫腎健脾，可食山藥、枸杞子等。

1.3.2 個(gè)體進(jìn)食功能訓(xùn)練 ①進(jìn)食的體位：對(duì)臥床病人，幫助病人取仰臥位，軀干上抬，頭前屈，偏癱側(cè)肩部用枕墊起，此體位食物不易從口中漏出，且有利于食物向舌部運(yùn)送。采取健側(cè)臥位，利用重力的作用使食物主要集中在健側(cè)口腔，減少了食物在偏癱側(cè)的殘留。對(duì)能坐病人，取坐位，頭稍前傾，身體傾向健側(cè)30°，利于食物從健側(cè)咽部進(jìn)入食管，進(jìn)餐后應(yīng)保持坐位15min，減少食物逆流和誤吸。②食物的形態(tài)：對(duì)于癥狀輕者，指導(dǎo)病人將固狀食物改為混合性（混合性是指將各種食物放進(jìn)攪拌機(jī)打碎攪成勻漿）或添加增稠劑，增加黏稠度，然后教導(dǎo)病人進(jìn)行唇形密封、舌頭和下巴收攏練習(xí)（吞咽時(shí)向前伸縮頸部以保護(hù)呼吸道）［4］。③加強(qiáng)進(jìn)食過程監(jiān)護(hù)：進(jìn)食要遵循少量多餐、細(xì)嚼慢咽的原則，每口進(jìn)食量不宜過多，速度不宜過快，每次進(jìn)食后叮囑病人反復(fù)吞咽數(shù)次，以便食物全部咽下。如在進(jìn)食過程中病人出現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸加速，立即予側(cè)臥位、叩背，觀察病人癥狀，嚴(yán)重者予吸氧、吸痰。④根據(jù)病人的吞咽困難程度，為其選擇最適合的進(jìn)食方式，在病人尚不具備吞咽能力時(shí)應(yīng)先選擇鼻飼飲食，同時(shí)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。

1.3.3 吞咽功能鍛煉 針對(duì)與吞咽活動(dòng)有關(guān)的肌群進(jìn)行功能訓(xùn)練。①口唇肌的訓(xùn)練：做小口呼吸或吸管吸氣運(yùn)動(dòng)；抗阻力下緊閉嘴唇；訓(xùn)練用吸管吹泡泡；用冰塊刺激，按摩患側(cè)口唇及頰部皮膚。②舌肌訓(xùn)練：舌頭做水平后縮，側(cè)方主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，用勺子或壓舌板在各個(gè)方向上給予阻力，使之做抗阻運(yùn)動(dòng)，以強(qiáng)化肌肉力量。③軟腭的訓(xùn)練：張口后用壓舌板壓舌頭，用冰棉簽刺激軟腭、咽部引起吞咽，囑病人發(fā)“啊”音，加強(qiáng)軟腭抬高的能力。④咽喉肌的訓(xùn)練：用手指握喉結(jié)做上下活動(dòng)，點(diǎn)頭做吞咽動(dòng)作，通過吞咽肌群的感覺，誘發(fā)吞咽反射，發(fā) “啊”音，有利于咽縮肌開放。⑤經(jīng)皮電刺激：將電極置于頸部，每天電刺激1h。

1.3.4 中醫(yī)特色療法的護(hù)理 ①按摩護(hù)理：穴位治療應(yīng)以“治痿獨(dú)取陽明”為原則，上肢無力取肩髃、曲池、手三里、合谷，下肢無力取環(huán)跳、足三里，言語不清或吞咽無力取廉泉、內(nèi)關(guān)、太沖。肺熱者配尺澤、肺俞；濕熱者配陰陵泉、商丘等。可與灸法同用，手法多用補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉，盡量避免應(yīng)用瀉法等強(qiáng)刺激，以免誘發(fā)病情加重。②理療：常用的有中低頻電療、肢體局部按摩、中藥封包、中藥熏蒸、局部穴位敷貼涌泉及勞宮穴。適量的物理療法有助于促使病人肌力的恢復(fù)，防止肌肉進(jìn)行性萎縮，減輕肌顫、疼痛、痛性痙攣等癥狀，消除活動(dòng)后的肢體疲勞。物理療法需注意強(qiáng)度均勻，避免過強(qiáng)刺激。③根據(jù)辨證分型指導(dǎo)病人內(nèi)服中藥湯劑的時(shí)間和溫度。

1.3.5 中醫(yī)情志護(hù)理 伴有吞咽困難的病人，由于本身有不同程度的肢體癱瘓或失語、語言不清、表達(dá)能力差等，易產(chǎn)生恐懼、自卑、緊張心理，對(duì)進(jìn)食有顧慮［5］?！吧漆t(yī)者先醫(yī)其心”，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)了解其心理所需，定時(shí)評(píng)估其心理狀況。通過情志護(hù)理，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)有焦慮、悲觀情緒者采取音樂療法，每天1次，每次30min左右。結(jié)合中醫(yī)辨證分型，進(jìn)行說理、開導(dǎo)、節(jié)制郁怒或疏泄法等調(diào)暢情緒，并鼓勵(lì)其家屬要安慰和關(guān)心病人，耐心開導(dǎo)和啟發(fā)，使病人努力消除不良心理，積極配合治療。

1.4 效果評(píng)價(jià) 實(shí)施中醫(yī)系統(tǒng)護(hù)理措施前及實(shí)施3個(gè)月后，對(duì)其進(jìn)行CNSAT量表評(píng)定，以了解其吞咽功能情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)比較干預(yù)前后ALS病人的吞咽功能。

2 結(jié)果

對(duì)ALS病人實(shí)施中醫(yī)系統(tǒng)護(hù)理措施前CNSAT得分8.20分±7.53分，實(shí)施3個(gè)月后得分7.27分±6.94分，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝4.06，P＜0.05）。

3 討論

3.1 CNSAT的使用 吞咽障礙評(píng)估工具主要有兩種類型，一類是供康復(fù)人員使用的吞咽障礙評(píng)定工具，這類工具的目的是對(duì)吞咽障礙進(jìn)行定性和定量的診斷，其評(píng)估內(nèi)容繁多、評(píng)估技術(shù)復(fù)雜，適用于康復(fù)專業(yè)工作者；另一類是臨床醫(yī)生和護(hù)士使用的吞咽障礙初篩工具，目的是初步篩選出有吞咽障礙的病人，引起臨床工作者對(duì)該部分病人吞咽問題的高度重視。臨床護(hù)理人員在工作中需要面對(duì)的ALS并發(fā)癥眾多，吞咽障礙只是其中的一個(gè)。因此，臨床護(hù)理人員需要簡便、易行、容易掌握的吞咽障礙篩查工具。CNSAT主要用于吞咽障礙的初步篩查，床邊評(píng)估是將有關(guān)吞咽障礙的各項(xiàng)內(nèi)容計(jì)分量化，分辨出可能有吞咽障礙的病人。有研究顯示，吞咽障礙評(píng)估本身就是一項(xiàng)重要的康復(fù)措施。評(píng)定的過程使病人意識(shí)到自己可能存在吞咽障礙，于是在進(jìn)餐時(shí)變得小心謹(jǐn)慎，隨時(shí)防止誤吸的發(fā)生。因此，CNSAT不僅能夠作為評(píng)估工具使用，也能成為重要的康復(fù)措施，達(dá)到提醒病人關(guān)注吞咽問題的目的。

3.2 實(shí)施中醫(yī)系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，減少吞咽障礙的并發(fā)癥 早在1998年Mizzen等就意識(shí)到了ALS病人經(jīng)口進(jìn)食的社會(huì)性，認(rèn)為幫助病人經(jīng)口進(jìn)食，達(dá)到其營養(yǎng)需要不僅可以提高其生活質(zhì)量，增加其社會(huì)性，還可以使病人回歸家庭和社會(huì)。在Satoshikawai等對(duì)11名ALS病人早期吞咽困難病人的研究中提出了具體的飲食調(diào)配可以幫助其達(dá)到營養(yǎng)的需要。對(duì)合并吞咽困難者，要少食多餐，給予半流質(zhì)飲食，既有利于吞咽和消化吸收，又避免流質(zhì)飲食引起嗆咳。對(duì)于有吞咽障礙的病人，如果病人選擇胃造瘺管（PEG）作為進(jìn)食通路，應(yīng)在最大肺活量降至正常50%前實(shí)施。吞咽障礙可引起營養(yǎng)不良、脫水、心理障礙、吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥，是導(dǎo)致病人生存質(zhì)量下降、病死率升高的重要因素。本組ALS病人經(jīng)中醫(yī)系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，CNSAT得分比實(shí)施前下降?？梢?，開展吞咽功能評(píng)估和實(shí)施中醫(yī)系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)對(duì)正確指導(dǎo)治療與康復(fù)非常重要。針對(duì)ALS病人吞咽功能制訂出一套安全有效的系統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理干預(yù)方案，根據(jù)病機(jī)進(jìn)行中醫(yī)飲食辨證施護(hù)，進(jìn)行個(gè)體進(jìn)食功能訓(xùn)練和吞咽功能鍛煉，實(shí)施中醫(yī)特色療法，輔以情志護(hù)理，可防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮，促進(jìn)舌和咀嚼肌的按摩和運(yùn)動(dòng)，提高吞咽反射的靈活性，避免發(fā)生誤吸肺炎、窒息、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)可以增強(qiáng)病人自我生存的能力，提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

應(yīng)用CNSAT對(duì)ALS病人進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施中醫(yī)系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，可減少吞咽障礙并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的生存質(zhì)量。

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