趙新萍，程國華

經(jīng)皮肝穿刺射頻消融術(shù)（pereutaneous radiofrequency ablation，PRFA）是治療肝腫瘤最先進(jìn)的手段。PRFA具有微創(chuàng)、安全可靠、療效好并且得到醫(yī)患雙方的共同認(rèn)可，此項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)在國內(nèi)外廣泛的開展。隨著病例難度的增大以及技術(shù)的不斷拓展，所導(dǎo)致的并發(fā)癥也隨之增加，因此對(duì)于這一問題漸引起重視［1］?，F(xiàn)將19例射頻消融治療肝內(nèi)出血管旁轉(zhuǎn)移瘤的臨床觀察及護(hù)理匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010年1月—2012年12月我科收治的肝內(nèi)出血管旁轉(zhuǎn)移瘤病人19例，其中男14例，女5例；年齡33歲～79歲（52.29歲±4.20歲）；實(shí)施單次PRFA的病人15例，兩次的3例，多次的1例。根據(jù)B超檢查腫瘤的范圍在1.6cm～11.2cm，進(jìn)行PRFA時(shí)行局部麻醉16例，靜脈麻醉1例，硬膜外麻醉2例。

1.2 方法 使用射頻消融儀，其中最大輸出功率為100W，使用的治療針是多極特制帶鞘針LeVeenTM3512（18g），集束放射狀針群展開直徑為3.5cm，其中有10根電極。根據(jù)病人不同的腫瘤部位和大小選擇正確的麻醉方式，靜脈全身麻醉或者持續(xù)硬膜外麻醉。均在超聲引導(dǎo)下于肋間或肋緣下進(jìn)針穿刺，進(jìn)針時(shí)注意觀察路徑，一定避開門靜脈較大分支處，刺入感內(nèi)出血管旁轉(zhuǎn)移瘤后，將集束電極推出。進(jìn)行消融1次后，再次在原位進(jìn)行消融，待消融結(jié)束后，將針退出大概1.0cm后，再次將電極推出。腫瘤直徑大于2.0cm時(shí)，瘤灶后緣（超聲圖像下）接近正常肝組織處放置電機(jī)，依次進(jìn)行消融漸至瘤灶前緣，最佳電極放置的位置是應(yīng)使腫瘤和周圍正常肝組織大約1.0cm都將消融壞死［2］。

1.3 結(jié)果 19例進(jìn)行PRFA治療后皮膚燒傷1例，胸腔積液1例，其他空腔臟器損傷、氣胸、肝功能衰竭以及肝膿腫等并發(fā)癥未發(fā)生，均痊愈出院。

2 臨床護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理措施

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 病人術(shù)前禁食水6h以上，做好個(gè)人衛(wèi)生，做好相應(yīng)部位的皮膚護(hù)理，手術(shù)10min前肌內(nèi)注射10mg安定，10mg～20mg嗎啡。

2.1.2 心理護(hù)理 病人對(duì)于手術(shù)會(huì)產(chǎn)生不同程度的恐懼和焦慮，一般病人對(duì)此項(xiàng)技術(shù)缺乏認(rèn)知，更加擔(dān)心臨床治療效果，怕出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥等現(xiàn)象。因此，護(hù)理人員要對(duì)病人耐心做好關(guān)于PRFA的介紹工作，向病人講解關(guān)于PRFA治療肝腫瘤是國際上近幾年開展起來的新技術(shù)、新項(xiàng)目?？梢詫?duì)射頻術(shù)的基本操作過程適當(dāng)告知，解釋術(shù)中可能出現(xiàn)的不適。術(shù)中病人可能會(huì)感到體內(nèi)局部出現(xiàn)發(fā)熱、灼熱等不適癥狀，屬正?，F(xiàn)象，勸導(dǎo)病人不需要緊張，指導(dǎo)病人在手術(shù)時(shí)保持平靜心態(tài)以及正確的體位，能夠密切配合手術(shù)，以利于手術(shù)的順利進(jìn)行［3］。

2.2 術(shù)后護(hù)理措施

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后病人安返病房，病房護(hù)士要與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)的交接工作，掌握病人手術(shù)中的生命體征變化以及手術(shù)情況，密切觀察病人的皮膚情況，有無燒傷等。協(xié)助病人取舒適的體位，嚴(yán)密觀察生命體征變化并給予準(zhǔn)確的記錄。

2.2.2 病情觀察 對(duì)病人術(shù)后腹部情況要密切觀察，注意腹部的穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血以及滲液的現(xiàn)象，觀察病人有無右腹疼痛以及腹部隆起的現(xiàn)象，尤其對(duì)于急腹癥癥狀要特別注意。密切觀察病人24h尿量、性質(zhì)以及顏色。

2.2.3 氧療 病人術(shù)后給予氧療。因手術(shù)導(dǎo)致肝細(xì)胞對(duì)缺氧比較敏感，可以在術(shù)后給予低流量吸氧，以減少和修復(fù)肝細(xì)胞的損傷。

2.2.4 發(fā)熱的護(hù)理 多數(shù)病人在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，一般在38.5℃以下，都為手術(shù)后的吸收熱。因此，鼓勵(lì)病人多飲水或者采取物理降溫方法進(jìn)行退熱，遵醫(yī)囑使用吲哚美辛栓（消炎痛栓）塞肛，并遵醫(yī)囑給予抗生素藥物治療。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1 皮膚燒傷的護(hù)理 病人發(fā)生燒傷是由于電極板燒傷。本組1例燒傷的病人為淺Ⅱ度燒傷，經(jīng)密切的換藥以及護(hù)理治愈留有瘢痕。預(yù)防措施：手術(shù)放置電極板時(shí)應(yīng)將2個(gè)電極板并排貼在肝區(qū)的后背部，術(shù)中治療時(shí)應(yīng)預(yù)先準(zhǔn)備貼好的電極板，當(dāng)出現(xiàn)外界因素導(dǎo)致電極板脫落應(yīng)及時(shí)予以更換電極板，電極板每次要進(jìn)行更換。如時(shí)間較長，而且高功率工作時(shí)間較長時(shí)，護(hù)理人員一定要隨時(shí)觀察貼電極板處的皮膚情況。

2.3.2 胸部并發(fā)癥的護(hù)理 本組PRFA術(shù)后發(fā)現(xiàn)胸部并發(fā)癥1例，此例病人并發(fā)胸腔積液，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，于胸腔內(nèi)抽出血性積液約800mL，經(jīng)治療與護(hù)理后治愈。預(yù)防氣胸的措施是在手術(shù)穿刺時(shí)一定要避開胸膜腔和肺組織。護(hù)理人員在手術(shù)穿刺時(shí)有效地指導(dǎo)病人注意屏氣，這樣的動(dòng)作可以避免誤傷導(dǎo)致氣胸、血胸的發(fā)生。術(shù)后除密切觀察病人的生命體征外，還要密切觀察雙側(cè)胸廓起伏情況，觀察病人有無胸悶、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，病人一旦發(fā)生不適體征及癥狀時(shí)及時(shí)通知醫(yī)師，配合有效的處理。

2.3.3 腸穿孔 術(shù)后結(jié)腸穿孔合并肝功能衰竭是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。原發(fā)性肝癌行PRFA治療的病人，肝功能衰竭嚴(yán)重，一般在術(shù)后較長時(shí)間內(nèi)還會(huì)發(fā)生結(jié)腸穿孔現(xiàn)象，一旦發(fā)生可以進(jìn)手術(shù)探查創(chuàng)口的大小并實(shí)施一期修補(bǔ)以及引流等。發(fā)生結(jié)腸穿孔的原因是由于結(jié)腸肝曲與病灶離得較近，射頻消融時(shí)的熱力穿透力較強(qiáng)導(dǎo)致發(fā)生結(jié)腸壞死、脫落或者出現(xiàn)延遲性穿孔的現(xiàn)象。PRFA術(shù)后肝功能提示總膽紅素明顯升高，一般在術(shù)后7d左右達(dá)到最高值，因此在這段時(shí)間要密切觀察病情變化。

2.3.4 肝膿腫 PRFA術(shù)后并發(fā)肝膿腫一般在術(shù)后7d～10 d［4］，病人會(huì)出現(xiàn)上腹部隱痛持續(xù)加劇，并且出現(xiàn)畏寒及發(fā)熱現(xiàn)象，體溫上升至38℃左右，進(jìn)行B超檢查能夠確診肝膿腫，主要治療手段是經(jīng)B超下肝穿刺并放置引流管行膿液引流，并遵醫(yī)囑合理使用抗生素藥物治療。待病人體溫恢復(fù)正常，引流量減少時(shí)，可以將引流管拔出。主要的臨床觀察及護(hù)理：首先做好病人出院的健康宣教工作，并告知定期復(fù)查B超，如突然出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒以及腹痛及時(shí)來院復(fù)查。其次肝膿腫形成后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行引流，保持引流管的通暢，對(duì)于穿刺部位的敷料定期進(jìn)行消毒更換，注意觀察24h內(nèi)引流膿液的量、性質(zhì)以及氣味。

［1］ 盧彩霞，葉志霞.高齡肝癌病人行射頻治療圍術(shù)期的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，23（10）：71－72.

［2］ 王月相，王月彩.射頻消融治療肝癌的護(hù)理體會(huì)［J］.河北醫(yī)藥，2009，31（13）：1670－1671.

［3］ 錢海蘭，何紅，郁艷梅.人性化護(hù)理在射頻消融手術(shù)病人護(hù)理路徑中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2011，25（2C）：534－535.

［4］ 符湘云.射頻消融治療肝癌的術(shù)后護(hù)理［J］.鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，28（3）：296－297.