李寧寧，徐 薇，孟吉吉，潘志英

1 臨床資料

本組11例乳腺癌病人均為女性，年齡25歲～48歲，平均32.5歲。發(fā)病部位：左側7例，右側4例；腫瘤直徑1cm～3 cm；位于外象限8例，中外象限2例，外下象限1例。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 術前1d巡回護士到病房查閱病例，了解術前準備情況及各項化驗檢查結果。詳細了解手術方案，明確選用皮瓣的來源、大小、血管的走形，手術的體位及術中體位的變化，根據(jù)對側乳房的大小決定是否需要填充假體等，以便做好細致充足的準備，更好地配合手術，有效縮短手術時間。做好病人心理疏導。乳房切除術對病人造成的心理影響是巨大的，常見的有性功能障礙、抑郁和其他不適，如形體不美、害怕復發(fā)、著裝時的自卑等，所以對病人進行手術前后的心理疏導尤為重要。在訪視病人時，要與病人進行有效的溝通，仔細講解手術注意事項，以取得病人的配合。注意語言上的措詞，鼓勵病人積極、樂觀地面對人生。改善病人的思想狀態(tài)，從而真正提高其生活質量［1，2］。

2.1.2 用物準備 手術床：手術在可調式手術床上進行。側臥位體位墊：砂袋3個，包括方形的、細長條的及短圓柱各1個。方墊子2個，小方墊及托手架，棉墊數(shù)個。除常規(guī)手術開臺用物外，還需準備雙極電凝2個、單包大爪鉤、隆胸器械、無菌繃帶、3－0角針單絲尼龍等整形縫線。特殊藥品：配吸脂麻藥（3支2%利多卡因＋半支腎上腺素＋1 000mL鹽水）放于加壓輸血器內(nèi)，美蘭術中做標記用。

2.2 術中配合

2.2.1 手術步驟 7例病人行即刻再造術，均應用背闊肌肌皮瓣進行再造，因為背闊肌沒有明顯的運動功能缺失，背部瘢痕隱蔽，肌腹寬闊，不影響妊娠，幾乎避免了“拆東墻，補西墻”的顧慮，手術方法簡單，操作時間短，有利于即刻乳房再造的推廣［3］。

2.2.1.1 切除乳腺及清掃腋淋巴 X線定位成功后，病人取仰臥位，取月牙形切口長約4cm，將定位針連同部分周邊正常腺體一并切除，冰凍病理回報為癌，改全身麻醉，仰臥位，左肩墊高，左上肢吊高，常規(guī)絡合碘消毒術野，鋪無菌巾，取橫梭形切口，切開皮膚、皮下、游離皮瓣至腺體邊緣。由內(nèi)側開始將腺體從胸肌表面剝離至腋窩，找到胸大肌外側緣，沿胸大肌、胸小肌外緣顯露腋筋膜，找到腋靜脈，切斷其下方分支靜脈，注意保護胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)，轉向從背闊肌前緣向上分離，會師于腋窩，清掃腋靜脈下方所有淋巴、脂肪組織，將乳腺組織連同腋窩淋巴、脂肪組織整塊切除，標本送病理，仔細止血后，填塞紗墊，傷口用貼膜覆蓋。

2.2.1.2 皮瓣的解剖 取背闊肌肌皮瓣時為側臥位。于標記皮瓣范圍皮下注射吸脂麻醉藥，沿切口切開皮膚及皮下組織，見斜行走向背闊肌纖維后，沿深筋膜淺面疏松結締組織分離，外側至背闊肌前緣，上緣至肩胛下角及斜方肌下緣，內(nèi)側至腰筋膜，下緣至髂后上嵴上方約5cm處。經(jīng)背闊肌外側進入肌肉深面，注射吸脂麻醉藥，分離背闊肌與深面組織，按術前設計切斷背闊肌，充分止血后于背闊肌深面向上游離背闊肌，保護胸背動脈血管蒂，游離胸背動脈血管蒂至腋下，在腋窩平面構建皮下隧道，經(jīng)此隧道將皮瓣轉移至胸前。徹底止血，1－0縫線關閉皮下組織，3－0單絲皮內(nèi)縫合關閉切口。留置負壓引流管1根。保護皮瓣，胸部創(chuàng)面貼保護膜。

970 Application of intelligent early warning system in pre- and in-hospital connection of stroke patients

2.2.1.3 皮瓣的轉移及塑形 病人取平臥位，重新消毒鋪巾。將背闊肌肌皮瓣轉移到前胸，覆蓋濕紗布予以保護。將背闊肌肌皮瓣一側折疊塑形后置于患側胸大肌淺層。將背闊肌內(nèi)側緣縫于胸大肌下端，背闊肌前外側緣縫于約2肋間的胸大肌筋膜，使胸大肌與背闊肌之間形成腔穴，根據(jù)對側乳房大小，決定是否需要植入假體。如需植入，選擇不同型號假體填充，將假體用佳爾納稀釋浸泡后小心從背闊肌皮瓣下緣植入，縫合背闊肌下緣與胸大肌筋膜，腔隙內(nèi)留置引流管。根據(jù)對側乳房外形仔細調整肌皮瓣位置，直至形態(tài)滿意。徹底止血。以3－0號單絲尼龍線荷包縫合并收緊乳腺圓形缺損，以3－0絲線縫合皮下，以3－0單絲尼龍線皮內(nèi)縫合皮膚。

2.2.1.4 乳頭一期再造 利用肌皮瓣多余的表皮和部分真皮進行乳頭再造。定位新乳頭的位置后，根據(jù)對側乳頭的大小設計再造乳頭的直徑，通常為1.0cm～1.5cm；采用魚尾狀皮瓣法，2個皮瓣為一長一短，長者2.0cm～2.5cm，短者1.5cm～2.0cm，其夾角為90°～180°。沿切口線切開皮膚、皮下組織，分別掀起2個不等長的皮瓣，提起皮瓣的基底部，將2個皮瓣旋轉交叉縫合，再造乳頭。

2.2.2 器械護士配合 提前刷手做好器械臺的整理工作，與巡回護士共同唱點物品。由于術中體位的改變，同時涉及多科合作，故用物較多，對于線軸、畫手術標記的牙簽、針頭、針帽等細小用物要妥善保管，仔細清點。熟悉手術步驟，關注手術進程，正確及時地傳遞各種器械。及時擦除器械上的血跡，尤其是雙極頭，以保證雙極的正常使用。了解醫(yī)生手術習慣，掌握生理解剖知識和實踐操作技能，與手術醫(yī)生默契配合，以縮短手術時間，保證手術效果。

2.2.2.1 術中病人的安全 臺上吸脂麻醉藥與鹽水、乙醇準確區(qū)分。麻醉藥常規(guī)用整形專用小碗，并放入一個針頭做標記。乙醇用中碗，內(nèi)放一消毒墊。鹽水則倒入大盆。保證器械及時回收，防止擱傷病人皮膚。避免雙極頭與病人皮膚接觸，以防誤踩踏板，傷及病人。吸引器頭不要放置在病人皮膚上，避免負壓吸住皮膚。

2.2.2.2 術中皮瓣保護 游離出的皮瓣要用濕鹽水紗布覆蓋，保證皮瓣的濕潤。避免過度牽拉損傷神經(jīng)與血管，確保皮瓣的成活。

2.2.2.3 術中假體的保護 有時由于背闊肌肌皮瓣體積不足常需與假體聯(lián)合使用進行乳房再造［4］。若對側乳房較大，為達到雙乳對稱需用假體填充時，在假體打上臺之前，應與巡回護士及主刀醫(yī)生共同核對假體型號。并用稀釋好的佳爾納浸泡，確保更加無菌，還要保證遠離銳器，以防刺破。傳遞時，要小心拿放。

2.2.2.4 強化無菌意識，嚴格無菌操作 由于手術是一期完成，當癌細胞被切除后，注意手術器械的替換，避免癌細胞的種植。當變換側臥位時，所有器械和敷料都要更換，要有效地指導消毒鋪單，尤其是患肢手臂的無菌包裹。因為手術的需要，醫(yī)生在解剖皮瓣和構建腋窩隧道時要經(jīng)常擺動上肢，所以手臂要用繃帶纏好，避免脫落或過緊影響血循環(huán)。而再次平臥位時，由于手術器械不需更換，要注意器械臺面的無菌保護，用無菌單覆蓋，避免長時間暴露在空氣中。

2.2.3 巡回護士配合

2.2.3.1 手術間準備 先調平手術床，便于術中兩側乳房對比。將電刀機于手術床左右各擺一個，調到雙極位置，功率為40W，單機功率黃（為電切）90W，蘭（為電凝）75W。將腳踏板放于床兩邊方便醫(yī)生操作處（2個電刀可大大縮短手術時間，便于醫(yī)生操作）。備好頭燈，便于術中更好地解剖血管、打隧道和止血。

2.2.3.2 建立有效靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生進行氣管插管 因為乳腺癌病人患側在做淋巴清掃時需要懸吊手臂于頭架上，故靜脈要取健側，又不能在側臥位時影響輸液。配合麻醉醫(yī)生將血壓袖帶綁于患側，同時不影響消毒范圍。

2.2.3.3 協(xié)助醫(yī)生安置體位 手術體位是被動體位，是強迫病人采取的便于手術操作的體位。在麻醉狀態(tài)下，病人的體位保護是巡回護士重要職責。由于手術的需要，術中要變動兩次體位。側臥位時：注意頭和軀干保持正常關系，下肢屈曲，兩腿之間墊軟墊，保護腘神經(jīng)及骨突受壓處腳踝處墊棉墊；尿管勿受壓；雙手臂放置好，避免臂叢神經(jīng)損傷及血管受壓，影響輸液；注意眼窩、耳郭勿受壓，保護好氣管插管。平臥位時：注意保護外展的雙臂，不超過90°；足部被物防止過重，以免造成小腿前面的肌肉受牽拉及足跟過度受壓；頭架置于床頭，固定好頭架和托手板。

2.2.3.4 術中物品清點 手術開始前后與器械護士共同唱點器械、紗墊與縫針并逐一記錄。由于術中換體位時，傷口需用無菌紗墊填塞，要格外注意紗墊的清點。保留手術所有敷料于手術間，等手術完全結束后，再放置外走廊的污衣袋中。防止術中清點有誤時，準確查對。

2.2.3.5 有效控制手術間 密切觀察手術進程，及時提供所需物品，尤其是更換體位時所需要的大量無菌敷料，應準備充分，避免多余的走動，動作幅度避免過大。根據(jù)體位的改變隨時調整燈光?？刂剖中g間人員流動和手術參觀人數(shù)，監(jiān)督手術參與人員的無菌操作，避免增加切口感染幾率，以保證手術安全［5］。

2.2.3.6 標本處理 為了保證手術標本的安全性，減少在空氣中長時間的暴露，故術中標本切下后均由巡回護士與器械護士核對好后及時拿到臺下處理。手術結束后，用免縫膠布、切口紗布、整形棉墊、胸腹帶包扎固定、引流管接負壓

3 小結

本組11例病人術后無皮瓣壞死，無傷口感染。1例出現(xiàn)皮瓣下血腫，經(jīng)抽吸1周后痊愈。11例病人均接受放化療，未發(fā)生不良后果，患側上肢活動無明顯受限。最長隨訪1年，醫(yī)生及病人對乳房形態(tài)均較滿意。對于乳暈，只需二期用文身法修飾乳暈即可。

［1］喬群，孫家明.乳房整形美容外科學［M］.鄭州：鄭州大學出版社，2004：6.

［2］羅彥嗣.國內(nèi)乳腺癌病人根治術后自我形象紊亂的相關因素及其護理［J］.全科護理，2011，9（5C）：1383－1384.

［3］馮銳，曹旭晨，孫強，等.經(jīng)皮下背闊肌肌瓣轉移即刻乳房再造研究［J］.中國實用外科雜志，2007，8：326.

［4］龔鼎銓，戴謙誠.乳腺癌術后帶蒂背闊肌肌皮瓣轉移和假體充填一期乳房再造術［J］.外科理論與實踐，2004，9：148－149.

［5］鄧暉.淺談潔凈手術室工程設計階段護士長的工作流程［J］.全科護理，2011，9（2B）：434－435.