戴婷婷，李紅梅，韓春玲，周本江

培養(yǎng)21世紀創(chuàng)新型高級護理人才，提高教學質(zhì)量是關(guān)鍵。《外科護理學》是一門理論和實踐相結(jié)合的綜合性學科，也是一門重要的臨床護理專業(yè)課程，其課堂教學效果直接影響學生創(chuàng)造性思維能力的培養(yǎng)。耗散結(jié)構(gòu)理論是從自然科學的研究中總結(jié)和提煉出來的，探討了一個系統(tǒng)在何種條件下能夠從無序走向有序，并出現(xiàn)一種新的、穩(wěn)定的、內(nèi)部充滿活力的結(jié)構(gòu)。作為系統(tǒng)發(fā)展的一種自組織理論，對醫(yī)學院校外科護理學教學也有著重要的啟示。本研究運用耗散結(jié)構(gòu)方法論思想，重新審視和構(gòu)建了外科護理學課程教學新模式，并在護理本科生的課堂教學實踐中進行了積極的探索，獲得了一些新的成效。

1 耗散結(jié)構(gòu)理論的基本觀點及應(yīng)用

耗散結(jié)構(gòu)理論是比利時著名物理學家普利高津于1969年在“理論物理與生物學”國際會議上基于對非平衡系統(tǒng)的長期研究而創(chuàng)立的，并由此提出了自組織概念，為此榮獲了1977年化學諾貝爾獎。耗散結(jié)構(gòu)理論意指一個遠離平衡態(tài)的非線性的開放系統(tǒng)，不斷地與外界交換物質(zhì)、能量和信息，在內(nèi)部某個參量的變化達到一定閾值時，通過漲落，系統(tǒng)可能發(fā)生突變（即非平衡相變），由原來的混沌無序轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N在時間、空間或功能上的有序狀態(tài)。形成的這種新的穩(wěn)定的宏觀有序結(jié)構(gòu)，由于需要不斷與外界交換物質(zhì)、能量和信息才能維持，因此，稱之為耗散結(jié)構(gòu)［1］。對于具有耗散結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)而言，其內(nèi)部的進化遵循達爾文進化學說，進行著各種各樣的自組織并進而演化，只要滿足一定的條件，系統(tǒng)內(nèi)部從無序向有序的進化是自組織的，從低級的有序到高級的有序也是自組織的。耗散結(jié)構(gòu)理論研究的是與周圍環(huán)境有著相互依存和相互作用的開放系統(tǒng)，其涉及范圍之廣，在科學史上是罕見的［2］。該理論對于整個自然科學以及社會科學都產(chǎn)生了劃時代的影響，它對核反應(yīng)過程、生態(tài)系統(tǒng)中的人口分布、環(huán)境保護、交通運輸和城市發(fā)展等方面的研究都做出了貢獻［3］。耗散結(jié)構(gòu)理論所提供的研究視角和方法已經(jīng)跨越了學科的界限，具備了哲學層面的指導(dǎo)意義。因此，作為一種具有普遍意義的方法論，在教育教學領(lǐng)域里也有可借鑒性。

2 耗散結(jié)構(gòu)理論對外科護理學教學系統(tǒng)的啟示

耗散結(jié)構(gòu)理論是適應(yīng)后現(xiàn)代社會的價值觀的方法論。開放性、非線性、非平衡態(tài)和漲落是其重要特征，也是耗散結(jié)構(gòu)形成的條件。本研究認為外科護理學課程的教學過程與形成耗散結(jié)構(gòu)的過程頗為相似，可以用耗散結(jié)構(gòu)理論來闡釋。外科護理學教學系統(tǒng)是一個復(fù)雜的動態(tài)開放系統(tǒng)，由教師、學生、教學內(nèi)容、教學方法、教學環(huán)境等多個因素構(gòu)成，其內(nèi)部各要素之間的相互作用滿足非線性關(guān)系，并遠離平衡態(tài)，而且在漲落的誘發(fā)下可以使系統(tǒng)不斷地結(jié)構(gòu)化、層次化，從而從無序走向有序。然而，我國當前的外科護理學課堂教學存在著一些教學平衡態(tài)，如護理教育教學思想僵化、教學內(nèi)容注重理論的系統(tǒng)性、教學形式表現(xiàn)單一、課堂教學評價只以理論考評為主等［4］。這種表面平衡狀態(tài)具有許多缺陷，制約著教學改革的深化，使得具備耗散結(jié)構(gòu)條件的外科護理學課程的教學過程尚未形成耗散結(jié)構(gòu)，延緩了教學系統(tǒng)從無序到有序的進程［5］。外科護理學課程現(xiàn)存的這些狀態(tài)嚴重限制了學生開拓精神和創(chuàng)新意識的培養(yǎng)，降低了學生的學習興趣和學習效果。針對這種現(xiàn)狀，在綜合應(yīng)用文獻回顧法、邏輯分析法、理論構(gòu)建法的基礎(chǔ)上，本研究結(jié)合多年講授外科護理學課程的經(jīng)歷，運用熵原理（熵在熱力學中是專指不能做功的熱能這一能量特性的物理量）和耗散結(jié)構(gòu)理論，來優(yōu)化外科護理學課程的教學過程。教學中的熵增現(xiàn)象，必然會導(dǎo)致整個外科護理學教學系統(tǒng)的總熵值越來越大，并最終由有序向無序轉(zhuǎn)化，甚至走向沒有發(fā)展的死亡狀態(tài)。因此，從外界引入負的熵流，抵消系統(tǒng)內(nèi)的熵增，建立耗散結(jié)構(gòu)，是外科護理學教學的必然選擇。

3 基于耗散結(jié)構(gòu)理論的外科護理學教學探索與實踐

耗散結(jié)構(gòu)理論是研究耗散結(jié)構(gòu)的性質(zhì)以及它的形成、穩(wěn)定和演變的科學［6］。外科護理學課程教學的特征與耗散結(jié)構(gòu)高度契合。耗散結(jié)構(gòu)理論視野下的外科護理學教學實施需要創(chuàng)設(shè)以下4個條件，實質(zhì)也是系統(tǒng)形成耗散結(jié)構(gòu)需具備的4個基本條件［7］。在教學過程中，教師努力為學生營造高度開放、非平衡、非線性的狀態(tài)，大量引入“負熵流”，使教學盡快達到突變所需的閾值，通過漲落，形成新的有序穩(wěn)定的耗散結(jié)構(gòu)。

3.1 系統(tǒng)的開放性是耗散結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的先決條件，是外科護理學教學的基本前提 非開放系統(tǒng)（封閉系統(tǒng)和孤立系統(tǒng)）只可能走向無序，無序意味著系統(tǒng)的退化或滅亡。一個系統(tǒng)要想維持有序的結(jié)構(gòu)狀態(tài)，必須不斷地從外部引入物質(zhì)、能量和信息的“負熵流”，并不斷排出其“代謝產(chǎn)物”，吐故納新，“耗散”才有可能。可見，外科護理學教學作為一個系統(tǒng)要走向有序，就必須以系統(tǒng)的開放為基點。

3.1.1 開放教學思想，樹立新型的教育理念 課堂教學是教學的中心環(huán)節(jié)和最基本的組織形式。傳統(tǒng)教學以教授知識為中心，忽視了“以學生為本”的教學思想，培養(yǎng)出大量“高分低能”而缺乏創(chuàng)造性思維能力的學生。封閉的教學體系已成為外科護理學教學改革中的最大障礙。因此，必須首先摒棄以“教師講授為主、學生被動學習為輔”的教育方式，堅持“以教師為主導(dǎo)與學生為主體相結(jié)合”的教育思想和“學教并重”的教學觀念［8］，樹立“教育創(chuàng)新”的思想。如在講授乳腺癌病人的術(shù)后護理時，將學生分小組討論，各抒己見，根據(jù)病例提出術(shù)后護理評估、護理診斷及護理措施。有相反意見的組與組之間還可展開辯論。通過角色轉(zhuǎn)換，老師在其中穿針引線，變主講為主導(dǎo)，調(diào)動和發(fā)揮學生的主觀能動性，使其充分參與課堂教學活動。學生普遍反映在積極發(fā)言的氛圍中輕松掌握了教學內(nèi)容，首先是理解了，記憶深刻，思路開闊了，而且由于基本人人發(fā)言，思想集中了；其次，倡導(dǎo)學生課前主動查閱資料、提出問題并自主尋找答案，培養(yǎng)學生的評判性思維。在課堂教學、實驗教學、臨床見習等各個環(huán)節(jié)中均強調(diào)這種理念。

3.1.2 開放教學內(nèi)容，提高學生的學習興趣 隨著醫(yī)學知識的日新月異，人類疾病譜的不斷變化，封閉的教材體系已經(jīng)不能滿足專業(yè)教學發(fā)展的需要。因此，只有通過開放教學內(nèi)容，才可豐富學生自身的知識體系。首先，教師不應(yīng)只局限于教材，而是既要依據(jù)教材，又要超越教材，不斷優(yōu)化教學內(nèi)容。其次，備課時結(jié)合醫(yī)學發(fā)展的動態(tài)和社會熱點來精心設(shè)計授課內(nèi)容。以乳腺癌為例，WHO已將其列為威脅女性健康的“頭號紅顏殺手”。全球每年約120萬女性被查出患有乳腺癌，每年約50萬女性死于乳腺癌。告訴學生乳腺癌離生活并不遙遠，身邊正有一個越來越龐大的女性群體在艱難地與乳腺癌抗爭。乳腺癌已不是單純的醫(yī)學問題，已經(jīng)成為危害廣大婦女健康的社會問題，提高學生的關(guān)注度。每年的10月為國際乳腺癌防治月，學有余力的同學可以將課內(nèi)知識遷移到課外的社會實踐活動中。

3.2 遠離平衡態(tài)是耗散結(jié)構(gòu)形成的必要條件，是外科護理學教學的活力所在 “非平衡是有序之源”，非平衡使“有序從混沌中產(chǎn)生”。這里的非平衡，不是不平衡，也不是平衡，而是一種遠離平衡的狀態(tài)。因為對處在平衡態(tài)或近平衡態(tài)的系統(tǒng)，小的漲落和擾動很難改變系統(tǒng)的當前狀態(tài)，故也不可能出現(xiàn)新的有序結(jié)構(gòu)，如鐘擺和蕩秋千運動，仍能回到平衡狀態(tài)。只有待系統(tǒng)越過平衡態(tài)的非線性區(qū)，到達遠離平衡態(tài)的區(qū)域，才能自發(fā)產(chǎn)生并維持有序，最終形成耗散結(jié)構(gòu)。外科護理學教學突顯活力、煥發(fā)生機的關(guān)鍵在于要努力打破原來已有的思維平衡狀態(tài)，運用多種教學手段，采用靈活的教學方法，構(gòu)建課堂教學的非平衡態(tài)。

3.2.1 遠離教學手段平衡態(tài) 傳統(tǒng)教學“教材＋教案＋粉筆＋嘴皮”的“本本主義”，其弊端不言而喻。遠離教學手段平衡態(tài)，融合多元化的教學手段，充分發(fā)揮多媒體教學的優(yōu)勢，以動態(tài)的形式將知識展現(xiàn)給學生，激發(fā)學生的求知欲。如對手術(shù)室護理工作，無菌準備（手臂的清潔和消毒、穿無菌手術(shù)衣）、病人手術(shù)體位的安置、術(shù)中配合及無菌操作等內(nèi)容，若缺乏感官認識，只是文字內(nèi)容，不僅抽象不易理解，致使學生感覺醫(yī)學知識枯燥無味，甚至厭學而對職業(yè)不感興趣。運用投影儀、PPT幻燈片、Flash動畫、視頻錄像、實物、模型、掛圖等多種直觀教學手段，不僅豐富了課堂內(nèi)容，而且化靜為動，化無聲為有聲，調(diào)動了學生的各種感官并處于激烈的不平衡狀態(tài)，激發(fā)靈感從而啟動學生的思維，形成思維的自組織，促進信息的獲取。同時推進網(wǎng)絡(luò)課程建設(shè)，將課件、練習、答疑、測試上網(wǎng)，通過網(wǎng)絡(luò)進行教學互動，提高教學效果。

3.2.2 遠離教學方法平衡態(tài) 外科疾病護理教學中，千篇一律地從病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療到護理的既定順序講解，形成了線性思維，不利于新知識、新理念的滲透?！爸v課、做題、復(fù)習、考試”，這種封閉的教學模式也限制了思維的發(fā)展及與外界信息的交流，不利于學生的學習從無序較快地轉(zhuǎn)變?yōu)橛行?。為使教學方法遠離平衡態(tài)，可根據(jù)不同的教學內(nèi)容，靈活采用病例導(dǎo)入法、臨床見習、問題導(dǎo)向式、情景模擬式、啟發(fā)式、合作學習式等教學方法，突破傳統(tǒng)的思維定式，提高思維辨別能力。如講授腸梗阻病人的護理時，營造問題式課堂，先給學生一個病例，通過設(shè)置疑問“為何病人出現(xiàn)痛、吐、脹、閉的癥狀？”，把學生引入“問題情境”，從而達到教與學同步進行，培養(yǎng)學生的臨床邏輯思維能力。一系列的問題，逐個深入，逐個解決，引導(dǎo)學生排疑破難，誘導(dǎo)學生開拓新思路，提出新創(chuàng)見。

3.3 非線性作用是耗散結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的內(nèi)在機制，是外科護理學教學改革的依托 所謂非線性作用，指不具備均勻性和疊加性的作用。系統(tǒng)內(nèi)部各個要素之間的非線性作用是耗散結(jié)構(gòu)形成的重要條件。外科護理學教學也需要非線性作用方式作為自己改革的依托。線性作用具有獨立性、對稱性、均勻性特點，無論這些要素如何組合，將只有量的積累，而不可能有任何質(zhì)的變化，這會使得事物的演化趨于呆板、單調(diào)，故線性的教學體系是傳統(tǒng)的“單向－注入”式的教學模式。只有非線性體系才可演化形成新的有序的耗散結(jié)構(gòu)系統(tǒng)。故教師、學生與教學媒體三者之間不能以獨立的個體形式出現(xiàn)，需形成非線性機制，這樣才能使系統(tǒng)各要素間產(chǎn)生復(fù)雜的協(xié)同作用和相干效應(yīng)，彼此通過協(xié)同、競爭、調(diào)節(jié)、消長，進而發(fā)生突變達到有序。三者之間要有雙向乃至多向互動，即實現(xiàn)人機交互、師生交互、生生交互，使教學媒體不再僅僅作為輔助教學的直觀演示教具，還能作為學生自主學習和小組合作的認知探究工具和協(xié)作交流工具。以腹部創(chuàng)傷為例，采用將ECS模擬人融入到PBL教學模式，由ECS模擬人再現(xiàn)臨床環(huán)境，通過模擬病例的學習，充分挖掘?qū)W生獨立思考和解決問題的能力及小組合作搶救的團隊精神，形成“模擬→實踐→討論→答案”的學習過程，培養(yǎng)學生將基礎(chǔ)理論與臨床知識融會貫通的綜合思維能力，還有助于提高臨床護理技能，縮短了學生理論和實踐磨合的時間，為今后的臨床護理工作奠定良好的基礎(chǔ)。

3.4 有效性漲落是耗散結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的觸發(fā)器，是外科護理學教學的突破點 “漲落導(dǎo)致有序”是該理論中最有突破性的觀點之一，它將傳統(tǒng)教學中被視為有礙于教學穩(wěn)定的不利因素干擾與漲落納入了積極的、具有建設(shè)意義的范疇之中。漲落通俗地講即系統(tǒng)中微小的擾動。漲落在不同的條件下起著迥然不同的作用［9］。漲落雖然是偶然的、雜亂的，通常會被衰減掉，但處于臨界點附近的漲落，則可能被放大，形成巨漲落，從而引起整個系統(tǒng)宏觀上的突變?？梢姡行詽q落是耗散結(jié)構(gòu)的動力場，是誘發(fā)形成新的有序狀態(tài)的決定性動力。外科護理學教學也要通過漲落來尋求突破，使教學系統(tǒng)走向有序的契機。在外科護理學課程的教學系統(tǒng)中，漲落主要來自兩方面：一是來自于系統(tǒng)內(nèi)部，在教師、學生都是典型的非線性系統(tǒng)、信息多向流通的過程中，每個內(nèi)部子系統(tǒng)皆有可能產(chǎn)生量的變化，并被逐級放大，最終影響整個課堂教學系統(tǒng)的質(zhì)的變化。如在教學過程中會發(fā)生學生提出一些問題或?qū)栴}的理解與解答“反常規(guī)”，造成教學計劃的某個環(huán)節(jié)被夸大，教師和學生的注意力被轉(zhuǎn)移的情況。但這種靈感的突現(xiàn)往往是創(chuàng)造力的表現(xiàn)，這時教師如果能夠因勢利導(dǎo)適當調(diào)整教學計劃，便可以培養(yǎng)學生的發(fā)散思維和創(chuàng)新意識。二是來自于系統(tǒng)外部——環(huán)境的變化，教學過程作為一個系統(tǒng)，不可避免地會受到各種各樣的外來干擾，這些干擾作用于系統(tǒng)內(nèi)部的各個因素便造成系統(tǒng)內(nèi)部的漲落。如社會上流傳的護士地位不高、職業(yè)風險大等輿論，對一些學生造成的負面影響大，從而失去學習的積極性，上課隨心所欲，注意力分散，這時教師如果能夠積極有效地采取措施予以糾正、疏導(dǎo)，那么既可恢復(fù)正常的課堂教學秩序，又可重新激發(fā)學生的學習興趣，使其重新樹立遠大的理想與目標。因此，漲落是教學過程中必然要面對的問題，妥當處理會使教學系統(tǒng)更加有序，否則會使教學活動陷于混沌狀態(tài)。

4 展望

隨著教學改革的不斷深入，將耗散結(jié)構(gòu)理論運用于教學改革顯示出良好的前景。耗散結(jié)構(gòu)理論指導(dǎo)下的外科護理學教學系統(tǒng)是一種開放、不可控、非線性的教學新模式。教師努力為學生創(chuàng)造高度開放、非平衡、非線性的狀態(tài)，大量引入“負熵流”，使教學盡快達到突變所需的閾值，通過漲落，形成新的有序穩(wěn)定的耗散結(jié)構(gòu)。它不僅是一個理論上的研究，更具有實際應(yīng)用價值。利用耗散結(jié)構(gòu)理論能有效地指導(dǎo)、解決教學中出現(xiàn)的問題，從而使整個教學體系更趨于開放化、非線性多因素協(xié)同化、系統(tǒng)化，教學系統(tǒng)在經(jīng)歷“混沌無序”之后重新回歸有序穩(wěn)定的狀態(tài)，為面臨的教學改革提供了一個新的視角來促進教學系統(tǒng)的有序演變，真正揭示教學規(guī)律，把教學改革推入一個嶄新的領(lǐng)域。

［1］Prigogine I.Time，structure，and fluctuations［J］.Science，1978，201（4358）：777－785.

［2］蔡鐵權(quán).后現(xiàn)代課程理論的耗散結(jié)構(gòu)觀［J］.全球教育展望，2008，37（10）：16－20.

［3］劉曉春.耗散結(jié)構(gòu)理論指導(dǎo)下的探究式化學教學實踐研究［D］.蘇州：蘇州大學，2008：1－106.

［4］徐菊玲，季黃鳳，張紅.本科“外科護理學”課堂教學模式改革探索與實踐［J］.教育與職業(yè)，2012（24）：100－101.

［5］余遠富.耗散結(jié)構(gòu)理論對研究性教學的啟示［J］.大學教育科學，2008（6）：30－34.

［6］湛墾華，沈小峰.普利高津與耗散結(jié)構(gòu)理論［M］.西安：陜西科學技術(shù)出版社，1982：1.

［7］王永生.從耗散結(jié)構(gòu)思考我國教育技術(shù)的發(fā)展［J］.現(xiàn)代教育技術(shù)，2009（12）：8－11.

［8］何克抗.運用新三論的系統(tǒng)方法促進教學設(shè)計理論與應(yīng)用的深入發(fā)展［J］.中國電化教育，2010（276）：7－18.

［9］馮國瑞.系統(tǒng)論、信息論、控制論與馬克思主義認識論［M］.北京：北京大學出版社，1991：116－142.