王欣國，呂偉波，丁 曄，徐 燕

糖尿病是一種慢性終身性疾病，晚期并發(fā)癥嚴(yán)重威脅人們的身心健康，它已成為當(dāng)前我國繼腫瘤、心腦血管疾病之后第3位慢性非傳染性疾?。?］，是全球第5位致死原因［2］。隨著我國社會的老齡化、城市化，糖尿病患病率將呈逐年上升的趨勢［3］。據(jù)最新調(diào)查顯示，我國現(xiàn)有9 200萬糖尿病病人，另有1.48億糖尿病前期病人，成為世界上糖尿病病人最多的國家［4］。1991年，世界衛(wèi)生組織就出臺了《發(fā)展國家糖尿病規(guī)劃指南》，指導(dǎo)各國制定符合本國實際的糖尿病防治計劃。我國也于1997年將糖尿病列為國家慢性病防治的重點之一，明確提出了糖尿病的防治具體目標(biāo)、任務(wù)、對策和措施，并于2007年啟動醫(yī)院－社區(qū)糖尿病一體化管理模式試點工作。國內(nèi)外研究表明，以社區(qū)為基礎(chǔ)對老年慢性病病人實行家庭護(hù)理，持續(xù)開展健康促進(jìn)，有利于社區(qū)老年慢性病病人的康復(fù)［5－7］，是預(yù)防和控制糖尿病的最佳策略。目前國內(nèi)外社區(qū)糖尿病病人的管理模式有很多種，如全程管理模式、團(tuán)隊管理模式、病人自我管理模式、社區(qū)－醫(yī)院一體化管理模式、群組看病模式、分級管理模式、分級分層管理模式等。這些模式都是以社區(qū)為基礎(chǔ)對糖尿病病人進(jìn)行疾病管理，通過健康教育提高病人對糖尿病的認(rèn)識，促進(jìn)病人通過血糖的自我監(jiān)測、規(guī)范的藥物治療、飲食治療和體育鍛煉，達(dá)到控制血糖穩(wěn)定，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量的目的?，F(xiàn)重點介紹自我管理模式、全程管理模式的有關(guān)情況，并在分析兩者特點的基礎(chǔ)上探討了適合我國衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀的管理模式。

1 自我管理模式

自我管理模式是在醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助下，病人承擔(dān)一定的預(yù)防性或治療性活動的一種慢性病管理模式，它強(qiáng)調(diào)醫(yī)、患雙方的共同參與以及病人對自身健康的責(zé)任與潛能，特別適合需要終身管理、涉及生理－心理－社會多方面問題的慢性疾病的日常管理。自我管理的理論基礎(chǔ)源自心理學(xué)心理行為治療領(lǐng)域，即個體可以在改變行為、促進(jìn)健康的過程中發(fā)揮重大作用［8］。自我管理的實質(zhì)是病人的健康教育，它通過系列健康教育課程教給病人自我管理所需的知識、技能以及和醫(yī)生交流的技巧，幫助慢性病人在醫(yī)生的有效支持下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題［9］。

1.1 自我管理模式在糖尿病病人中的應(yīng)用 自我管理模式在糖尿病病人中應(yīng)用的實質(zhì)是病人的健康教育問題。通過對病人的健康教育發(fā)揮病人最大的自我管理潛能，激發(fā)病人的主觀能動性，使病人從被動接受治療、護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c治療、護(hù)理，控制血糖，增加保健意識，提高自控能力，調(diào)整生活方式，最終實現(xiàn)控制病情，提高生活質(zhì)量［10］。其內(nèi)容一般包括，①糖尿病病人自我管理相關(guān)知識，如飲食控制、藥物治療、運(yùn)動治療等；②糖尿病病人自我管理的態(tài)度和認(rèn)識；③糖尿病病人自我管理行為，如飲食管理、規(guī)律鍛煉、合理用藥、自我監(jiān)測血糖、低血糖的預(yù)防及處理、足部自我護(hù)理、配合醫(yī)生進(jìn)行隨訪和并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)等。教育過程更側(cè)重于病人的主動參與，在理解掌握相關(guān)知識、技能和增強(qiáng)管理疾病信心的同時，有針對性地制定個人目標(biāo)和行動計劃，并及時向教學(xué)團(tuán)隊反饋計劃完成情況和分享解決問題的方法，使參與者共同受益［11］。

1.2 自我管理模式在糖尿病病人中應(yīng)用的效果評估

1.2.1 評估內(nèi)容 自我管理模式在糖尿病病人中應(yīng)用效果的評估內(nèi)容主要從病人自我管理知識水平、自我管理行為、生存質(zhì)量、衛(wèi)生資源利用狀況等方面進(jìn)行評價。

1.2.2 評估工具 評估工具主要包括糖尿病病人自我管理水平評估和生存質(zhì)量評估兩大部分。常用的糖尿病病人自我管理水平評估工具有：①糖尿病自我護(hù)理行為簡表（the summary of diabetes self－care activities，SDSCA），由美國慢性病研究組的Toobert等［12］在綜合多個研究結(jié)果的基礎(chǔ)上提出，有11個條目，根據(jù)病人過去1周的普通膳食、特殊膳食、鍛煉、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理和吸煙等6方面的行為狀況來評價病人的自我管理水平。該量表具有較好的信度、效度，在國外應(yīng)用較為廣泛。但該量表僅限于評價糖尿病病人的行為，不能對病人自我管理知識和態(tài)度進(jìn)行評價。②2型糖尿病病人自我管理量表（2－SCS）［13］。此量表有5個分量表：規(guī)律運(yùn)動、控制飲食、遵醫(yī)囑服藥與血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、高血糖及低血糖的預(yù)防與處理。2－SCS量表采用李克特5級計分法，完全做到計5分，經(jīng)常做到計4分，有時做到計3分，很少做到計2分，完全沒做到計1分，采用得分指標(biāo)進(jìn)行評價。③美國密西根糖尿病研究和培訓(xùn)中心設(shè)計的糖尿病系列量表，包括糖尿病態(tài)度量表 （diabetes attitude scale，DAS）、糖尿病管理評定量表（diabetes care profile，DCP）、糖尿病自我效能量表（diabetes empowerment scale，DES）、糖尿病知識測試量表（diabetes knowledge test，DKT）等。④國內(nèi)應(yīng)用量表，目前國內(nèi)關(guān)于糖尿病自我管理研究中應(yīng)用的測評工具大部分為參照國外量表制定的中文版，如中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院陳靄玲等翻譯并檢驗的中文版糖尿病管理評定量表（DCP）、糖尿病知識測試量表（DKT）。其中DCP在社區(qū)和醫(yī)療中心的信度和效度檢驗發(fā)現(xiàn)每個副量表的Cronbach’sα系數(shù)在0.60以上，最高的達(dá)0.95；DKT信度和效度的檢驗發(fā)現(xiàn)其Cronbach’α系數(shù)為0.70以上，并且兩者表現(xiàn)出較好的結(jié)構(gòu)效度［14］。

常用的糖尿病病人生存質(zhì)量評估既有普適性量表也有糖尿病專用量表。國外的普適性量表有：健康狀況問卷（short form 36health survey questionnaire，SF－36）、諾丁漢健康調(diào)查表（nottingham health profile，NHP）、WHOQOL、生命質(zhì)量量表（the well－being questionnaire，WBQ）等；專用量表有：糖尿病生命質(zhì)量量表（diabetes quality of life measure，DQOL）、Meadowas發(fā)表的糖尿病人特異生命質(zhì)量量表（diabetes health profile，DHP）等。國內(nèi)關(guān)于糖尿病人生存質(zhì)量的量表有馮正儀等［15］于1995年發(fā)展的糖尿病人生存質(zhì)量量表（diabetes specific quality of life scale，DSQL），偏重于糖尿病人行為和精神方面的評價，中山大學(xué)統(tǒng)計教研室的方積乾教授等研制的SF－36，糖尿病生存質(zhì)量特異性量表（diabetes specific quality of life，DQOL）［16］。

1.3 自我管理模式的不足之處 作為一種新的研究領(lǐng)域，糖尿病病人自我管理在實際應(yīng)用中仍存在一些問題，如自我管理教育停止后1個月～3個月隨訪時，病人糖化血紅蛋白水平出現(xiàn)反彈，這說明病人自我管理的效果隨時間的淡化而淡化［17］。自我管理健康教育的最終目標(biāo)是改變病人的不良生活方式，促進(jìn)健康，而其行為的長遠(yuǎn)影響需要通過遠(yuǎn)期評價來反映，因此對于自我管理模式的長期效果應(yīng)做進(jìn)一步的研究。

2 全程管理模式

全程管理最早由美國提出，20世紀(jì)80年代末期，美國為了解決醫(yī)療費用上漲的問題，通過全程管理推出有效的舉措，在降低醫(yī)療費用的同時，保證了病人在整個醫(yī)療過程中得到他們所需要的醫(yī)療服務(wù)［18］。美國全程管理協(xié)會給全程管理下的定義為：“全程管理”是通過倡導(dǎo)、交流、教育和明確各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容，以保障病人自患病至康復(fù)全過程利益的過程［19］。到21世紀(jì)，在大多數(shù)全程管理系統(tǒng)中，護(hù)士充當(dāng)了全程管理負(fù)責(zé)人（NCM），充當(dāng)合作者、結(jié)合者、協(xié)調(diào)者的角色，確保以最少的資源滿足病人的醫(yī)療需求［20］。

2.1 全程管理模式在糖尿病病人中的應(yīng)用 全程管理可分為入院前、入院和出院后3個醫(yī)療服務(wù)階段，因為護(hù)士具有良好的專業(yè)背景，并且與病人接觸時間較長，是全程管理的最佳實施者［21］。美國護(hù)士協(xié)會給NCM下的定義為［22］：在改善衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分散狀態(tài)和提供重復(fù)服務(wù)的現(xiàn)狀，保證有效醫(yī)療資源的實效性，達(dá)到較好成本效率的前提下，以動態(tài)、持續(xù)的方式向特定人群提供并協(xié)調(diào)各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足個體醫(yī)療衛(wèi)生需求的過程。全程管理的首要目的是使糖尿病人最終實現(xiàn)有效自我管理（self management），其實施過程包括3個方面，①健康教育中灌輸成本效率理念并支持、鼓勵病人遵守自我管理計劃，克服自身惰性；②協(xié)調(diào)各方醫(yī)療衛(wèi)生資源，如健康教育者、社區(qū)醫(yī)師等照護(hù)力量；③評估糖尿病病人病程和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生危險。

2.2 全程管理模式在糖尿病病人中應(yīng)用的效果評價 因全程管理的最終目的也是使病人做到自我管理，所以自我管理評價指標(biāo)中如糖尿病病人自我管理水平評估量表和生存質(zhì)量評估量表等皆可應(yīng)用。同時一些醫(yī)學(xué)指標(biāo)如血壓（BP）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、成本效率分析等在研究中經(jīng)常應(yīng)用。

2.3 全程管理模式的不足之處 全程管理在長期護(hù)理中取得較大的成功，毫無疑問，病人出院后的長期護(hù)理是全程管理的一個重要階段。這時的絕大部分工作是以護(hù)理人員為主，醫(yī)生醫(yī)囑和治療計劃支配著病人的護(hù)理。但全程管理更多地強(qiáng)調(diào)是醫(yī)療資源的整合與利用，我們努力最終的目的是增進(jìn)病人的健康狀況，改善病人自我管理的能力，如此看來，全程管理更多地強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員方面的努力，而病人方面病人自我管理的理念強(qiáng)調(diào)不夠。

21世紀(jì)初，我國醫(yī)護(hù)人員開始重視糖尿病等慢性病的社區(qū)管理，也將視線逐步轉(zhuǎn)移到出院后病人的延續(xù)性醫(yī)療護(hù)理干預(yù)。如醫(yī)院－社區(qū)護(hù)理互動管理模式或雙向轉(zhuǎn)診模式［23］，為病人提供綠色通道［24］。多數(shù)研究重點圍繞門診－住院－出院后全程的糖尿病健康教育模式［25，26］，卻缺少了對病人自我管理效能的重視和評價?，F(xiàn)階段在全國推行的糖尿病分級分層管理模式的管理著眼點仍在對糖尿病人的治療，忽略了糖尿病病人大部分時間在家控制血糖時缺乏專業(yè)的指導(dǎo)和日常管理這一突出問題，導(dǎo)致我國糖尿病病人普遍存在“一高三低”的管理水平低下現(xiàn)象，即患病率高、糖尿病知識知曉率低、血糖控制率低、生存質(zhì)量低。如何根據(jù)我國衛(wèi)生資源分布不均衡，基層衛(wèi)生力量薄弱的現(xiàn)實情況，結(jié)合全程管理模式和病人自我管理模式的特點，對糖尿病病人進(jìn)行家庭護(hù)理，這值得我們做進(jìn)一步研究。

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