于方方，付菊芳

自1976年可控制的擴張器成功應用于臨床后，皮膚軟組織擴張術在燒傷、創(chuàng)傷后的修復重建、器官再造及整形美容等方面的應用也越來越廣泛［1，2］。因其擴張后的皮膚的顏色、質地、組織結構等與臨近皮膚相似，較少產(chǎn)生供區(qū)缺損及繼發(fā)畸形，越來越受到整形科的青睞，但因其在擴張過程中擴張時間長、操作復雜、影響因素眾多，致使其并發(fā)癥的發(fā)生率上升?，F(xiàn)就近年來關于臨床上使用皮膚軟組織擴張術后常見并發(fā)癥已發(fā)表的國內外文獻綜述如下。

1 皮膚軟組織擴張術的概念及臨床意義

1.1 概念 皮膚軟組織擴張術簡稱“皮膚擴張術”，是指將皮膚軟組織擴張器置入正常皮膚軟組織下，通過注射壺向擴張囊內注射液體，用以增加擴張器容量，使其對表面皮膚軟組織產(chǎn)生壓力，通過擴張機制對局部的作用，使組織和表皮細胞分裂增殖及細胞間隙拉大，從而增加皮膚面積［3，4］。

1.2 應用皮膚軟組織擴張術的臨床意義 皮膚軟組織擴張術能提供與受區(qū)組織色澤、質地、厚度相近的皮膚組織，而且可以最大限度地減少供區(qū)的損害，對體表器官缺損、先天性畸形、瘢痕修復等達到前所未有的治療效果［5］，被譽為繼顯微外科技術之后的又一里程碑。肖漢等［6］研究報道，皮膚軟組織擴張術是整形外科領域中一項革命性成果，對于推動現(xiàn)代整形外科的發(fā)展發(fā)揮了十分重要的作用。

2 皮膚軟組織擴張術后常見并發(fā)癥及護理

2.1 擴張器外露 魯開化等［7］報道，擴張器外露在各種并發(fā)癥中發(fā)生率最高，就部位而言，頸部外露率最高［8］。擴張器外露多發(fā)生在擴張器注水期間，主要由于傷口愈合不好，拆線過早，包膜增厚局部皮膚不擴張及擴張速度過快等造成［9］。因此，在擴張器注水治療期間可以建立注水治療手冊，認真記錄注水的時間及每次注水的量，切口愈合前不要急于注水擴張，首次注水不可過多，一般為擴張器容量的10%，以后每次向擴張器內注射的量取決于皮膚的松弛度［10］。注水時防止針頭刺破擴張器；指導病人穿著寬松棉質開衫，避免脫衣時摩擦局部皮膚；同時，要做好“五防一注意”，即防碰撞、防受壓、防凍傷、防蚊蟲叮咬、防皮膚破潰，注意觀察局部反應［11］。從術者的角度來講，葛穎等［12］研究顯示，可以在縫合方法和切口方向上有所改進，盡量采用與擴張器的長軸垂直的切口，也可以起到預防這一并發(fā)癥的作用。

2.2 感染 擴張器感染的發(fā)生率在各種并發(fā)癥中占第2位［13］，其發(fā)生與切口附近存在感染灶、無菌操作不嚴格等因素有關。輕度感染表現(xiàn)為擴張器周邊局部色紅、觸之溫度高，外置注射壺出皮孔處有淡黃色的液體流出。中度感染表現(xiàn)為擴張器周邊局部紅、熱、輕微痛，擠壓擴張器時導管出孔處有少量黏稠液體流出。重度感染表現(xiàn)為擴張器周邊局部紅、痛，引流物金黃色、膿性，體溫在39℃以上［14］。預防措施：手術前按照嚴格的無菌手術要求準備術區(qū)皮膚，瘢痕凹凸處積垢較多，一定要清洗干凈；術中及注液過程中的無菌操作也至關重要，在注水過程中要盡量將注水期間延長，減少注水次數(shù)［15］，每周注水1次或2次為宜，頻繁地注水可增加感染的概率；術后更換引流裝置時避免引流液倒流，避免污染引流管接頭處，注意觀察病人體溫的變化，切口局部有無紅腫、疼痛、皮膚溫度升高等癥狀［16］；合理應用抗生素控制感染，避免耐藥［17］，必要時留取分泌物，做細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，靜脈應用敏感抗生素［14］。

2.3 血腫 血腫是皮膚軟組織擴張術早期的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后3d之內［18］。血腫的共同癥狀是引流液呈血紅色，引流量與擴張器大小不符，短時間內突然增加，術區(qū)局部腫脹，劇烈疼痛，不能忍受。血腫的原因多是由于術中因切口小且在盲視下操作容易導致止血不充分以及引流管拔除過早或者引流管不通暢所致［19］，因此術中要注意徹底止血，放置引流管并保證引流效果［20］。蔡艷麗等［21］根據(jù)手術的不同部位提出了預防措施，術后護士除了對傷口引流管及全身反應的密切觀察外，對于面頸部埋置擴張器，應囑病人以流食為主，減少咀嚼，說話和面部表情以及避免情緒激動，必要時術后24h內禁食水；對于軀干和四肢埋置擴張器者在拔出引流管之前局部肢體應制動，臥床休息，減少活動，局部避免受壓，護士應向病人與家屬做充分講解，避免誘因發(fā)生，減輕病人及家屬擔心、緊張的心理，保持情緒穩(wěn)定，以免活動影響傷口愈合或皮瓣成活效果。在術后3d之內，應重視病人術區(qū)疼痛的主訴，評估其對疼痛的耐受程度，慎重給予止痛藥物，以免掩蓋血腫癥狀。一旦發(fā)生血腫，較小時多能自行吸收，如局部青紫腫脹明顯時應及時取出擴張器，徹底沖洗止血后再重新放置［22］。

2.4 注射壺滲漏 Cunha等［23］研究表示，滲漏常常由于注水操作不當和擴張器質量引起，如注射壺上、下層之間粘接不牢、注射壺與導管連接處粘接不牢，在注水壓力較大時發(fā)生連接處縫隙滲漏；注水時因注射針頭反復穿刺注射壺的同一部位而致注射壺滲漏；注水操作時用力過大、過猛，注射針頭遇注射壺金屬閥形成微小針鉤而致注射壺滲漏［24］。因此，為預防注射壺滲漏，Baser等［25］強調擴張器置入時，應仔細檢查擴張器質量是否有缺陷存在；吳媚等［22］報道可采用4號半針頭穿刺，穿刺時動作要輕，有落空感時即可，不可用力過大，造成針頭損傷形成倒刺從而在拔針時損傷注射壺；每次注水操作時，盡可能避免同一部位反復穿刺，避免形成注射壺局部薄弱點；對已發(fā)生滲漏的注水壺可以選用α－氰基丙烯酸乙酯進行修復［24］。

2.5 局部血液循環(huán)障礙 王晶等［26］研究表示，每次注液量過多，使擴張囊內壓力過高，壓迫血管，可造成局部血液循環(huán)障礙。張茁［27］研究報道，每次注水量一般約為擴張器額定容量的10%～15%，根據(jù)擴張皮瓣指壓充血反應和病人的痛覺決定。注水后皮膚指壓充血反應4s～5s恢復，病人稍感疼痛即可，如擴張皮瓣15min～20min仍然蒼白，應適量回抽部分生理鹽水。護理中注意保護局部勿受外界持續(xù)性壓迫和摩擦，以避免皮膚組織壞死，注液時注意阻力大小，觀察局部皮膚血液循環(huán)情況，注液后更應重視病人的主訴，了解局部有無腫脹或疼痛［28］。

2.6 擴張器不擴張 任書信等［29］認為，擴張器不擴張主要是注射壺漏水，其次是注水過程中刺破擴張囊及導管折疊。在擴張器置入前認真檢查擴張器是否滲漏及破裂，有關注射壺滲漏的敘述已在前文提到，注意注射壺導管不要成銳角或打折，放置部位離囊要有一段距離，防止囊擴張后注射壺注水時刺破擴張囊［30］。

2.7 注射壺倒置 李玲等［31］研究表示，在注水擴張時，如果注射針頭不能刺入注射壺，注射壺置入?yún)^(qū)手感平坦，無正常隆突感，則可判斷注射壺翻轉。擴張器注射壺倒置與擴張器的埋置部位及手術操作有關，常發(fā)生在面頸部，可試行手法復位［32］，如不成功可行切開復位術，同時教育病人避免因活動導致擴張器注水壺倒置。若注射壺位置難以查尋，可行局部X線檢查，明確注射壺位置。

2.8 疼痛 在擴張過程中局部疼痛是常見并發(fā)癥之一，多見于頭皮、額部和四肢。注液擴張后期每次注水后可發(fā)生劇烈疼痛［33］，注水后30min后疼痛應消失，若持續(xù)1h以上則提示有局部缺血，可及時抽出囊內適量液體［34］，同時安撫病人，進行心理支持，取得病人配合，必要時應用止痛藥物。

綜上所述，皮膚軟組織擴張術因其可以促進皮膚生長，滿足各種皮膚缺損病人的需要，臨床應用廣泛，但其術后并發(fā)癥較多，也給治療帶來一定影響，陳榮亮等［35］在總結皮膚軟組織擴張術并發(fā)癥的特點時指出，頸部并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于其余部位，這就要求我們在頸部擴張術時尤其要注意。在以后的臨床工作中，針對這些并發(fā)癥，術者要不斷積累臨床經(jīng)驗，改進皮膚軟組織擴張術的操作方法；護理人員要密切觀察及精心護理，嚴格無菌操作，主動與病人溝通，加強對病人的健康指導；病人要聽從醫(yī)生及護理人員的忠告，加強自身保護，增強自我管理意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理隱患，盡最大可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高皮膚軟組織擴張術的治療效果。

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