李 綺，王定碧，吳映紅，李敬梅，劉曉華，周 虹

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院護理部，四川 宜賓 644000)

股骨頸骨折是一種比較常見的損傷，由于股骨頸的解剖學特殊性，骨折后有較高的骨折不愈合率和股骨頭壞死率，術后過早下地會顯著增加股骨頭壞死率［1］。因此，股骨頸骨折內(nèi)固定術后患者的功能鍛煉情況特別是下地負重行走的早晚與骨折的預后密切相關。2007年1月至2010年12月我院收治的青壯年股骨頸骨折患者100例，出院時分別實施護理延伸和常規(guī)護理，隨訪比較兩組患者的骨折愈合率和股骨頭壞死率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例患者年齡18～55歲，均為新鮮閉合性股骨頸骨折，采用閉合復位或開放復位手術方法，3枚空心鈦釘加壓固定，骨折復位質(zhì)量達到Garden對線指數(shù)要求。排除標準:①年齡 ＜18歲或年齡 ＞55歲;②股骨頸病理性骨折;③內(nèi)固定術中加骨瓣移植病例;④下肢肌力異常如腦血拴后下肢肌力下降、小兒麻痹后遺癥等;⑤并存影響骨折愈合的疾病，如肝硬化、尿毒癥、糖尿病、惡性腫瘤、強直性脊柱炎、脈管炎以及需服用激素的免疫性疾病如腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎等;⑥術后住院時間超過1個月。100例患者在出院時采用拋硬幣法隨機分為護理延伸組(試驗組)和對照組。試驗組52例，男36例，女16例，年齡18～55歲，平均39歲;對照組48例，男33例，女15例，年齡18～55歲，平均41歲。股骨頸骨折類型按Garden分型，試驗組 GardenⅠ、Ⅱ型9例，GardenⅢ、Ⅳ型43例;對照組GardenⅠ、Ⅱ型與6例，Ⅲ、Ⅳ型42例。兩組性別、年齡、骨折類型方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法 所有患者住院期間均給予以下指導:介紹股骨頸骨折相關知識，心理輔導。術后臥床期間指導其功能鍛煉。出院時按照出院醫(yī)囑告知臥床時間(術后3個月)、柱雙拐時間(術后4～6個月)、柱單拐時間(術后7～9個月)、棄拐時間(術后10個月后)并強調(diào)其重要性和必要性。對照組出院后自主遵從出院醫(yī)囑行功能鍛煉、臥床、柱拐和棄拐行走。試驗組出院后對其實施護理延伸，護理延伸時間為術后第1、2、3、4、6、9 個月，在規(guī)定的護理延伸時間研究組成員上門指導為主，電話指導為輔。強化股骨頸骨折相關知識，心理輔導，強調(diào)遵從出院醫(yī)囑的重要性，敦促患者嚴格遵守臥床時間、拄雙拐時間、拄單拐時間、棄拐時間并強調(diào)其重要性和必要性，指導功能鍛煉。

1.3 評價指標 觀察術后10個月時的骨折愈合率;術后第1年和第2年時的股骨頭壞死率。骨折愈合和股骨頭壞死的評定依據(jù)放射科醫(yī)師的報告單結(jié)論而定。放射科醫(yī)師根據(jù)X射線片上骨折愈合的影像學標準下骨折是否愈合的結(jié)論，以股骨頭壞死Ficat分期的Ⅱ期為標準下股骨頭是否壞死的結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用PEMS 3.0醫(yī)學統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。率的比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術后10個月時股骨頸骨折愈合率試驗組94.23%(49/52)、對照組81.25%(39/48)，試驗組股骨頸骨折愈合率較對照組高。差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.98，P ＜0.05)，術后1年股骨頭壞死率試驗組3.85%(2/52)，對照組18.75%(9/48)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.30，P ＜0.05);術后2年試驗組失訪3例，對照組失訪 7例，股骨頭壞死率試驗組10.20%(5/49)，對照組29.27%(12/41)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.66，P ＜ 0.05)。

3 討論

股骨頸骨折是一種比較常見的損傷，從兒童到老年人均可能發(fā)生，各年齡段的治療方法各有不同，青壯年股骨頸骨折一般都是空心螺釘加壓內(nèi)固定。由于股骨頸的解剖學特殊性，青壯年股骨頸骨折的愈合期較長，通常約需5個月，而且即使是骨折愈合后仍有一定的股骨頭壞死率。胥少汀等［2］認為股骨頸骨折不愈合率約15%、股骨頭缺血壞死在兒童和青壯年約40%。周靖等［3］報道股骨頸骨折術后功能最主要的影響因素是Garden類型。青壯年股骨頸骨折的預后雖然主要取決于Garden類型、復位的質(zhì)量、手術時間的早晚以及是否伴有影響骨折愈合的疾病等，但也與恢復期的康復護理密切相關，手術之后康復護理就成為最主要的影響因素。黃小強等［1］報道術后3個月內(nèi)下地行走者比術后3個月后下地行走者的股骨頭壞死率明顯增加。術后3個月內(nèi)，患者骨折未愈合，下地活動時導致股骨頸承受相當大的應力，不但影響骨折愈合，而且還會導致后期股骨頭壞死的發(fā)生，因此建議術后應臥床3個月。

我們經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分患者出院后的依從性差，主要表現(xiàn)在臥床時間不夠、患肢提前負重行走。鄭循香［4］報道健康教育能幫助患者對所患疾病及健康知識的了解，增加患者的依從性。本研究通過護理延伸強化了患者對股骨頸骨折的認知、提高了患者遵從出院醫(yī)囑的依從性，避免了患者提前患肢負重對骨折愈合的不利影響，從而提高了骨折的愈合率和降低了股骨頭壞死發(fā)生率。認為與患者嚴格遵從出院醫(yī)囑臥床和拄拐，使股骨頸在骨折愈合期受到的應力相對較小密切相關。兩組患者術后第2年時總的股骨頭壞死率均比第1年有所升高，是因為股骨頭壞死多數(shù)都發(fā)生在傷后1～2年，且股骨頭壞死要達到FicatⅡ期在X射線片上才能發(fā)現(xiàn)。

［1］ 黃小強，廖永華，常尚毅，等.下地時間對股骨頸骨折后股骨頭壞死的影響［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，25(12):1072－1073.

［2］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:687，701.

［3］ 周靖，黨育，張培訓，等.60歲以下股骨頸骨折手術治療術后功能及影響因素分析［J］.北京大學學報(醫(yī)學版)，2011，43(5):703－706.

［4］ 鄭循香.臨床護理路徑在婦科圍手術期患者健康教育中的應用［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(5):164 －165.