秦 玉 李冬妮 龔星光

目前人工肝支持系統(tǒng)已成為治療重型肝炎的重要手段，血漿置換是最常用的人工肝方法。它是通過血漿分離器，將患者含有病理成分的血漿分離并棄去，同時補充等量異體新鮮血漿的一種治療方法[1]。建立良好的血管通路是血漿置換治療成功的必要保障[2]。目前通行的方法主要有兩種:一是經(jīng)中心靜脈所屬血管的置管法，通常采用股靜脈穿刺置管;二是經(jīng)外周動、靜脈的穿刺法。本文通過采用上述兩種方式對重型肝炎患者行血漿置換，觀察并比較治療過程中及治療后患者的不良反應，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2012年7月收治的各型重癥病毒性肝炎患者58例，男42例，女16例。年齡25～63歲。其中急性、亞急性重型肝炎13例，藥物性重型肝炎7例，慢性重型肝炎38例。診斷均符合2000年(西安)全國傳染病與寄生蟲學術會議修訂的診斷標準[3]。將其隨機分為A組和B組各29例，A組采用股靜脈置管術進行血漿置換治療1～3次，總共48次。B組采用經(jīng)外周動、靜脈穿刺術進行血漿置換治療1～3次，總共39次。兩組血漿置換量均為2800～3000 ml，兩組患者在性別、年齡、病情方面比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 A組在0.1%利多卡因局部麻醉下行右側股靜脈穿刺置雙腔導管，置管成功后縫線固定，碘消毒穿刺點后覆蓋敷貼，即刻上機操作。B組使用16號一次性穿刺針行動脈及靜脈穿刺建立循環(huán)通路。動脈以橈動脈為主，其次為肱動脈或足背動脈作為血管通路的引血端。靜脈以上肢肘正中靜脈為主，其次是下肢大隱靜脈作為血管通路的回血端。

1.3 護理 A組每次血漿置換結束后，先用生理鹽水將導管內(nèi)殘血沖盡，然后用1%肝素生理鹽水(即1 ml生理鹽水含肝素1 mg)5 ml正壓封管，肝素鹽水注入導管后，立即關上導管夾，以防血液逆流到導管內(nèi)，接上肝素帽，到下次血漿置換之間隔天更換肝素液。置管處創(chuàng)口覆蓋紗布，無污染可隔天更換。患者需絕對臥床休息，穿刺肢體制動，臥床期間護理人員協(xié)助生活護理。如不需要再次進行血漿置換及時予以拔管，沙袋壓迫8～12 h。B組每次血漿置換結束后即拔針，用無菌紗布卷成棉棍，按壓穿刺點，靜脈按壓10～15 min，動脈按壓并予繃帶包扎，2～4 h后拆除?；颊咧恍枧P床休息，無需制動。兩組患者治療結束均嚴密觀察心率、呼吸、血壓、體溫等生命體征，觀察穿刺部位的動脈搏動及穿刺口情況、大小便情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理。

1.4 評價指標 (1)比較兩組患者血漿置換過程中血流不暢、局部滲血或血腫、脫管、穿刺疼痛等不良反應發(fā)生情況。(2)比較兩組患者血漿置換后活動受限、尿潴留、失眠、感染、穿刺口滲血、肢體腫脹等不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用PEMS 3.1軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者治療中不良反應發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患者治療中不良反應發(fā)生情況比較 次(%)

2.2 兩組患者治療后活動受限及不良反應情況比較(表2)

表2 兩組患者治療后活動受限及不良反應發(fā)生情況比較 次(%)

3 討論

表1顯示，A組在血漿置換進行中穿刺部位滲血、血腫發(fā)生率較低，血流量充盈，留置導管的患者在重復治療時不需穿刺，從而減少了穿刺疼痛，與文獻報道[4，5]相似。

表2顯示，A組血漿置換后存在活動受限、尿潴留、失眠、感染等不良反應遠高于B組。A組患者由于留置股靜脈導管，為防止導管脫出、彎折，患者必須絕對臥床，大小便只能在床上使用便器。雖然治療前有訓練患者床上大小便，但也有8例患者因不適應而出現(xiàn)尿潴留，2例予拔管后才能自行排便。A組中17例患者因擔心在睡眠中過度彎腿影響管路導致失眠。重型肝炎患者本身凝血功能差，再加上留置導管時間長，外徑粗[6]，肢體過度活動可引起穿刺口滲血。建立血管通路是有創(chuàng)操作，導管長期固定在股靜脈內(nèi)，造成感染幾率比較高[3]。B組患者拔針后可以自由伸腿，坐起，無需制動，與血漿置換前活動無明顯差別，患者感到舒適方便。

綜合以上結果，筆者認為兩種管路建立方法各有優(yōu)缺點，應根據(jù)患者的病情和需求來選擇管路，以提高患者的舒適感。對血管條件較好，治療中能較好配合的患者采用穿刺法，血漿置換后不良反應發(fā)生少?；颊哂卸啻沃委熜枰?，能按要求臥床制動選用置管法，重復治療不需再行穿刺，避免多次穿刺造成患者疼痛及創(chuàng)傷。導管護理要嚴格執(zhí)行無菌操作，導管留置時間不宜長，一旦不需要行血漿置換應及時拔管。如有躁動或治療不能很好配合的患者，可選擇一次性股靜脈置管，治療結束立即拔管，減少不良反應發(fā)生。

[1]陳 煜，段鐘平.人工肝支持系統(tǒng)在重癥肝炎和肝衰竭治療中的應用[J].臨床內(nèi)科雜志，2008，25(5):299 －301.

[2]揭盛華，姚景宏，張建傲，等.血漿置換中不同血管通路對重型肝炎治療的影響[J].中國感染控制雜志，2004，3(4):311 －313.

[3]中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯(lián)合修訂.病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志，2001，19(1):56 －62.

[4]吳筱萍，王愛萍，劉中麗.血漿置換治療重型肝炎兩種血管通路的選擇比較[J].護理學雜志，2006，21(1):41 －42.

[5]陳 紅，葉俊茂，徐敏芬，等.3種臨時血管通路建立方法在人工肝治療中的效果比較[J].護理學報，2008，15(7):75 －77.

[6]周 健，葉俊茂，唐錫爾，等.兩種血管通路方法進行血漿置換治療慢性重型肝炎臨床療效比較[J].胃腸病學和肝病學雜志，2007，16(2):158 －159.