張宣東，張 華，曾敏華

宮頸妊娠是一種罕見(jiàn)的異位妊娠，可導(dǎo)致大出血甚至危及患者生命，是婦產(chǎn)科治療中的難點(diǎn)。我院2006年10月至2013年2月共收治宮頸妊娠4例，其中3例采用宮頸注射天花粉蛋白治療，均獲得成功，避免了子宮切除?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象 2006年10月至2013年2月我院收治的宮頸妊娠患者3例，年齡25～39歲，平均32歲，停經(jīng)時(shí)間44～75 d，平均56 d，2次妊娠1例，多次妊娠2例，有人工流產(chǎn)史2例，放置宮內(nèi)節(jié)育器1例，1次足月產(chǎn)2例(剖宮產(chǎn))，2次足月產(chǎn)1例(自然分娩)。

1.2 診斷方法 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1]:(1)停經(jīng)后陰道出血，但無(wú)急性腹痛;(2)子宮正?；蚵源螅瑢m頸軟，宮頸明顯大于子宮體，且不成比例增大;(3)胚胎完全種植于子宮頸內(nèi)或?qū)m頸管內(nèi)，B超可見(jiàn)變形妊娠囊;(4)子宮頸內(nèi)口關(guān)閉，子宮頸外口擴(kuò)張。本組3例均有停經(jīng)史、不規(guī)則陰道出血、尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性、血人絨毛膜促性腺激素 β亞單位(β-hCG)明顯升高(2156～15 000 U/ml)。3例婦科檢查均見(jiàn)宮頸膨大;B超提示2例為宮頸部混合性回聲，1例為宮頸孕囊樣回聲，內(nèi)似可見(jiàn)卵黃囊回聲，未見(jiàn)胚芽組織。

1.3 治療方法 天花粉蛋白注射液由上海市金山制藥有限公司生產(chǎn)。治療前經(jīng)患者知情同意簽署同意書(shū)，詢(xún)問(wèn)患者確認(rèn)無(wú)過(guò)敏史，查肝腎功能無(wú)異常。先肌肉注射地塞米松5 mg防過(guò)敏反應(yīng)，再取天花粉蛋白皮試液(天花粉蛋白0.025μg/0.05 ml)做皮內(nèi)試驗(yàn)，觀察20 min，陰性者給予肌肉注射天花粉蛋白試探液(天花粉蛋白0.045 mg/0.09 ml)，觀察2 h，生命體征無(wú)異常且無(wú)其他不良反應(yīng)可開(kāi)始治療。治療方法:在宮頸3點(diǎn)、9點(diǎn)分別注入天花粉蛋白原液1.2 mg。間隔3～5 d復(fù)查血β-hCG，每周復(fù)查B超及血常規(guī)。如血β-hCG明顯下降(降至100 U/ml以下)，B超提示宮頸包塊或孕囊周?chē)飨?，行清宮術(shù)。

1.4 典型病例 39歲，有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)44 d，陰道不規(guī)則流血3 d，無(wú)腹痛，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。B超提示:子宮內(nèi)膜厚18 mm，宮腔及宮頸內(nèi)口處可見(jiàn)32 mm×21 mm不均質(zhì)囊實(shí)性混合回聲區(qū)。彩色多譜勒血流成像可見(jiàn)豐富血流信號(hào)。門(mén)診行診刮術(shù)，術(shù)中鮮血從宮頸口涌出，約300 ml，即給予紗布填塞宮頸、陰道并住院治療。入院后陰道出血減少，查血β-hCG 2155.9 U/ml。于宮頸3點(diǎn)、9點(diǎn)處各注射天花粉蛋白 1.2 mg，10 d 后查血 β-hCG 22 U/ml。陰超提示:宮頸內(nèi)口處可見(jiàn)20 mm×21mm的不均質(zhì)組織。門(mén)診診刮后送病理檢查，病理報(bào)告:宮內(nèi)容物為少量變性的絨毛及蛻膜組織。住院12 d后出院，出院后1周復(fù)查血β-hCG正常。

2 療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

2.1 療效 治愈標(biāo)準(zhǔn):血β-hCG≤100 U/L，B超提示包塊及周?chē)飨?，臨床癥狀、體征消失。本組3例均治愈，未行子宮切除術(shù)，出血均＜1000 ml，平均住院時(shí)間22 d。

2.2 不良反應(yīng) 天花粉是大分子植物蛋白，可引起皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，偶見(jiàn)過(guò)敏性休克。注射天花粉后均用心電監(jiān)護(hù)觀察血壓、脈搏，注意有無(wú)腹痛、肛門(mén)墜脹不適、陰道流血、頭痛、咽痛、四肢酸痛及發(fā)熱等不良反應(yīng)。本組患者治療過(guò)程中均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，僅見(jiàn)輕度發(fā)熱(38℃以下)，未作處理。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)者為宮頸妊娠，極罕見(jiàn)，發(fā)病率約1/18 000［2]。病因尚不清楚，凡子宮頸內(nèi)口開(kāi)大條件下構(gòu)成前置胎盤(pán)的原因均可引起子宮頸妊娠。孕卵發(fā)育正常而游走速度快或孕卵游走速度正常，但發(fā)育延緩時(shí)均可下降到子宮頸內(nèi)著床。目前有以下幾種觀點(diǎn)［3]:(1)子宮內(nèi)膜纖毛運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)、子宮過(guò)度收縮、子宮內(nèi)膜炎、過(guò)度刮宮所致子宮內(nèi)膜缺損或疤痕、嚴(yán)重宮腔粘連、高齡經(jīng)產(chǎn)等均與本病有關(guān)。(2)人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及宮內(nèi)節(jié)育器，干擾孕卵的正常著床。(3)輔助生育技術(shù)者與本病發(fā)生也有關(guān)。子宮發(fā)育不良、內(nèi)分泌失調(diào)、子宮畸形或子宮肌瘤造成宮腔變形也是可能因素。本組3例均非初孕，均曾有過(guò)人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)或?qū)m內(nèi)節(jié)育器史。

3.2 臨床特點(diǎn) 妊娠早期陰道無(wú)痛性出血;出血時(shí)間早，可在孕5周左右，一般在孕7～8周;常出血多且兇猛。

3.3 出血原因 因絨毛不僅侵入宮頸內(nèi)膜，且侵入肌層而引起出血。開(kāi)始為少量出血，以后逐漸增多，為間歇性或持續(xù)性出血。因?qū)m頸僅含少量肌纖維組織，收縮力差，血竇開(kāi)放時(shí)多不能自動(dòng)止血，對(duì)子宮收縮劑無(wú)效，故常出現(xiàn)難以控制的大出血，后果嚴(yán)重。本組有1例大出血后宮腔填塞紗布后由門(mén)診手術(shù)室急診送到病房。

3.4 鑒別診斷 由于宮頸妊娠比較少見(jiàn)，所以醫(yī)生很少考慮到本病的可能，易誤診為宮體妊娠流產(chǎn)。宮頸妊娠與宮體妊娠流產(chǎn)的鑒別:(1)陰道流血是否伴腹痛。(2)宮頸與宮體的比例是否正常。(3)宮頸內(nèi)口是否擴(kuò)張。(4)妊娠物附著的位置。(5)彩色多普勒超聲是否有血流。近年來(lái)超聲顯像技術(shù)對(duì)診斷有很大的幫助，宮頸妊娠可顯示宮腔空虛，妊娠組織在宮頸管內(nèi)且可見(jiàn)血流。

3.5 治療方法 宮頸妊娠的治療已由過(guò)去的全子宮切除術(shù)過(guò)度為保守治療。隨著近代診療技術(shù)的提高，宮頸妊娠的保守治療已取得很大進(jìn)展。由應(yīng)用甲氨喋呤(MTX)的動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮頸環(huán)扎術(shù)、宮頸管堵塞術(shù)、吸宮與刮宮術(shù)、宮腔鏡下胎塊切除或吸除術(shù)及髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等復(fù)雜的有創(chuàng)治療，改為目前簡(jiǎn)單的、無(wú)創(chuàng)藥物輔助吸刮宮術(shù)聯(lián)合治療，取得了良好的效果。目前報(bào)道較多的藥物有 MTX、米非司酮。筆者此前收治的第1例宮頸妊娠患者就采MTX動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，雖然保全了子宮，但操作復(fù)雜，患者出血多、住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高。

天花粉蛋白治療宮頸妊娠起效快，效果肯定，殺胚作用強(qiáng)。其藥理作用是:通過(guò)損傷胎盤(pán)絨毛合體滋養(yǎng)層細(xì)胞使之壞死脫落，導(dǎo)致絨毛間隙血流受阻，引起胚胎死亡而終止妊娠。其缺點(diǎn)是:由于其為大分子蛋白，易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，過(guò)敏體質(zhì)者不適宜應(yīng)用。為防止發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，除注射天花粉蛋白治療前加用地塞米松防過(guò)敏與加強(qiáng)用藥后觀察外，還要做好抗過(guò)敏、休克搶救的準(zhǔn)備［4]。

隨著保守治療措施的日趨成熟，吸宮和刮宮的單獨(dú)應(yīng)用逐漸減少，一般僅作為輔助治療。本研究對(duì)3例患者在保守治療后血β-hCG值降低的基礎(chǔ)上再行宮頸搔刮術(shù)，具有出血少、縮短療程的作用。因此，天花粉蛋白治療宮頸妊娠值得臨床推廣應(yīng)用。

［1] Della-Giustina D，Denny M.Ectopic pregnancy［J] .Emerg Med Clin(North Am)，2003，21(3):565-584.

［2] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M] .7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:111.

［3] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M] .2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1450-1451.

［4] 王晨曦，戴良圖，曾敏華，等.異位妊娠保守治療中二次使用天花粉蛋白的臨床研究［J] .海軍醫(yī)學(xué)雜志，2012，33(5):308-310.