彭薇淇 尚文璠 李澤鵬

(1廣州中醫(yī)藥大學(xué)2006級(jí)七年制，廣州，510405;2廣東省中醫(yī)院消化內(nèi)科，廣州，510120;3廣州中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士，廣州，510405)

1 中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的概況

中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)是中醫(yī)學(xué)不可分割又獨(dú)立完整的一部分，核心思想為“天人相應(yīng)”，體現(xiàn)著一種整體觀與動(dòng)態(tài)觀，蘊(yùn)涵科學(xué)的生命觀與系統(tǒng)觀，特點(diǎn)是整體性和節(jié)律性。中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)的整體，人體的陰陽(yáng)消長(zhǎng)、經(jīng)絡(luò)氣血流注等節(jié)律實(shí)際上是從宏觀角度反映了自然周期下的人體生理活動(dòng)的整體變化規(guī)律，而五行生克關(guān)系則揭示了臟腑節(jié)律活動(dòng)之間的內(nèi)在聯(lián)系，如果人體的活動(dòng)違反了自然規(guī)律或自然界發(fā)生反常的變化，就會(huì)對(duì)人體正常的生理節(jié)律產(chǎn)生擾亂而發(fā)生疾病。中醫(yī)時(shí)間學(xué)說(shuō)的內(nèi)容包括:人體陰陽(yáng)節(jié)律(陰陽(yáng)晝夜、陰陽(yáng)年)、人氣節(jié)律、衛(wèi)氣晝夜節(jié)律、營(yíng)氣晝夜節(jié)律、十二經(jīng)脈氣血流注晝夜節(jié)律、五臟精氣節(jié)律、人體月節(jié)律、脈象的年節(jié)律。早在《素問·臟氣法時(shí)論》中就明確指出五臟各有其年節(jié)律和晝夜節(jié)律。就脾臟而言，文中指出脾屬土，主季為長(zhǎng)夏，主時(shí)為日仄，脾病起病或發(fā)作于長(zhǎng)夏，秋時(shí)痊愈，春時(shí)甚而加重，夏時(shí)持平穩(wěn)定;而在日節(jié)律中，脾病向愈于日昳即太陽(yáng)西斜之時(shí)，而發(fā)作于日出之時(shí)，穩(wěn)定于申后五刻。《素問.標(biāo)本病傳論》中又系統(tǒng)地記載了脾病死亡的晝夜時(shí)間，即冬人定(申后二十五刻)，夏晏食(申后九刻，向昏之時(shí))。后世醫(yī)家將時(shí)間醫(yī)學(xué)與中醫(yī)臨床思維有機(jī)的結(jié)合，從而有效地指導(dǎo)著臨床的辨證論治。

2 現(xiàn)代胃腸動(dòng)力學(xué)中的時(shí)間節(jié)律

現(xiàn)代胃腸動(dòng)力學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道的消化、運(yùn)動(dòng)能力除了明顯的飲食相關(guān)性外，亦表現(xiàn)出一定的晝夜節(jié)律性。在胃的運(yùn)動(dòng)方面，核素顯像法測(cè)定胃排空一直是研究熱點(diǎn)，Goo［1］等人早在1987年就發(fā)現(xiàn)同一個(gè)個(gè)體晚8時(shí)進(jìn)食同樣飲食后的排空率明顯要比早8時(shí)慢。在小腸運(yùn)動(dòng)方面，Kumar［2］通過雙腔測(cè)壓導(dǎo)管觀察近端小腸的移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)，他發(fā)現(xiàn)健康人白天和黑夜之間MMC傳播速度存在可觀的差異性，但在IBS患者中是無(wú)差異的。在對(duì)結(jié)腸和直腸的運(yùn)動(dòng)研究中，Narducci［3］在1987年發(fā)現(xiàn)在空腹及睡眠情況下結(jié)腸的集團(tuán)運(yùn)動(dòng)活躍度是最低的，但在覺醒時(shí)及進(jìn)食后該運(yùn)動(dòng)即發(fā)生明顯增強(qiáng)。Auwerda［4］等人在研究正?；顒?dòng)人群的直腸復(fù)合運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)直腸有3～6次/min的波動(dòng)，而在睡眠的時(shí)候這些復(fù)合運(yùn)動(dòng)的振幅是明顯下降的。在胃黏膜保護(hù)因素的相關(guān)研究中，碳酸氫鹽、粘液分泌也具有晝夜節(jié)律，其高峰相比胃酸分泌高峰相晚9個(gè)小時(shí)［5］。胃腸道激素分泌也存在晝夜節(jié)律，國(guó)外相關(guān)研究［6］表明，在對(duì)胃黏膜的保護(hù)因素研究中，膽囊收縮素、胃泌素等均有在夜間合成呈現(xiàn)高鋒時(shí)相的晝夜周期節(jié)律。近年來(lái)國(guó)外學(xué)者在腦腸肽的胃腸道生物鐘基因上有新發(fā)現(xiàn)，生物鐘基因表達(dá)的PER1，PER2和ghrelin(胃饑餓素)的表達(dá)具有晝夜節(jié)律性，但可被黑暗環(huán)境中打破。有趣的是，在缺失了生物鐘基因PER1、PER2的時(shí)候，ghrerin不再有規(guī)律地表達(dá)。這個(gè)結(jié)果指出這兩者在胃的進(jìn)食、促進(jìn)覺醒以及誘導(dǎo)的進(jìn)食行為有一定的重要作用［7］。迷走神經(jīng)對(duì)消化道的興奮起主要作用，胃腸道運(yùn)動(dòng)及分泌吸收的正調(diào)節(jié)與之密切相關(guān)，Hisham G［8］.等人發(fā)現(xiàn)對(duì)小鼠施行迷走神經(jīng)切除術(shù)對(duì)空腸及回腸的協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白－1(PEPT－1)的晝夜節(jié)律消失，下午3:00的峰值缺失，證實(shí)迷走神經(jīng)可能是胃腸道生物鐘遞質(zhì)的途徑。

3 胃腸運(yùn)動(dòng)規(guī)律與中醫(yī)時(shí)間學(xué)說(shuō)的內(nèi)在聯(lián)系

3.1 移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)與衛(wèi)氣的運(yùn)行 移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)(Interdigestive migrating motor activity，MMC)是在清醒空腹?fàn)顟B(tài)下胃腸出現(xiàn)靜息與收縮循環(huán)往復(fù)的周期性運(yùn)動(dòng)，近年來(lái)被反復(fù)證實(shí)是消化道最具有重要意義的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)［9］。在晝夜節(jié)律上研究［10］發(fā)現(xiàn)，MMC 具有“夜伏晝出”的特點(diǎn)，即在健康人中，在MMC周期中，夜間其活躍過度期即MMCII相是幾乎沒有的，MMC的傳播速度也比白天要慢。MMC這一富有節(jié)律的運(yùn)動(dòng)與中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)中衛(wèi)氣的運(yùn)行有著異曲同工之處?！鹅`樞·大惑》曰:“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寐”。衛(wèi)氣的往復(fù)循行規(guī)律是衛(wèi)氣出陽(yáng)入陰的相兼往復(fù)運(yùn)行，即白晝衛(wèi)氣主行于陽(yáng)經(jīng)，次行于陰分，夜晚衛(wèi)氣主行于陰分，次行于陽(yáng)經(jīng)。在中醫(yī)臨床中，我們亦經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，外有營(yíng)衛(wèi)不和的患者多伴有胃腸道功能的紊亂。桂枝湯現(xiàn)代臨床中亦經(jīng)常用來(lái)調(diào)整由外在的營(yíng)衛(wèi)不和導(dǎo)致胃腸道疾病，故而有“外證得之，解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽(yáng)”之說(shuō)。此外，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行，相互依隨，循環(huán)往復(fù)，消化間期的MMC和消化期之間的關(guān)系亦是如此;MMC的具有消化道“抵御軍”的特點(diǎn)，也與衛(wèi)氣防御外邪的功能類似，并以白天更為顯著。

3.2 結(jié)腸的集團(tuán)運(yùn)動(dòng)與陰陽(yáng)的晝夜節(jié)律 集團(tuán)運(yùn)動(dòng)也叫集團(tuán)蠕動(dòng)，它是一種行進(jìn)很快，推動(dòng)很遠(yuǎn)的結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，它對(duì)糞便的快速前進(jìn)、引起排便反射、維持結(jié)腸正常功能均有著重要意義。研究表明結(jié)腸的集團(tuán)運(yùn)動(dòng)激發(fā)于覺醒和餐后［11］。有研究者連續(xù)24 h記錄橫、降及乙狀結(jié)腸的動(dòng)力表明結(jié)腸的收縮在早晨醒后明顯增加，并表明顯示結(jié)腸的集團(tuán)運(yùn)動(dòng)在上午6時(shí)至下午2時(shí)之間比下午4時(shí)至早晨4時(shí)之間明顯為多［12］。結(jié)腸的集團(tuán)運(yùn)動(dòng)節(jié)律與中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)里陰陽(yáng)變動(dòng)的晝夜節(jié)律有很大的相似性。《素問.金匱真言論》指出，“平旦至日中，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陽(yáng)也;日中至黃昏，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陰也;合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也;雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽(yáng)也，故人亦應(yīng)之”。在早晨至日中這一段時(shí)間，正是一天之中的陽(yáng)中之陽(yáng)，即是陽(yáng)氣最充盛的時(shí)候，天人相應(yīng)，此時(shí)也正是人體陽(yáng)氣最充盛之時(shí)，是人體精力充沛、代謝活躍的的時(shí)間段。夜半少陽(yáng)起，陽(yáng)氣逐漸開始升發(fā)，至日中達(dá)到最旺盛，午后陽(yáng)氣漸收，至夜間陽(yáng)入于陰，然后開始新的一輪陽(yáng)氣生發(fā)與收藏的循環(huán)。如果人體陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)的節(jié)律被打亂，導(dǎo)致陽(yáng)氣當(dāng)升不升，當(dāng)盛不盛，必然導(dǎo)致人體生理機(jī)能(包括胃腸道的消化運(yùn)動(dòng)節(jié)律)的紊亂。Nojkov B等調(diào)查發(fā)現(xiàn)［13］參與輪班制度的工作者與正常白班的工作者相比較，腸易激綜合征的發(fā)病率明顯增高，該研究組認(rèn)為晝夜節(jié)律紊亂是IBS的發(fā)生基礎(chǔ)。而褪黑素，一種已知的生理節(jié)奏時(shí)鐘調(diào)節(jié)物質(zhì)，被證明可以改善IBS癥狀［14］。

3.3 胃腸的運(yùn)動(dòng)與十二經(jīng)脈氣血流注 胃排空率是一項(xiàng)反映胃竇－幽門－十二指腸協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)的指標(biāo)，它能夠作為胃腸節(jié)律運(yùn)動(dòng)的一項(xiàng)評(píng)價(jià)，在程霞［15］等人的研究中，根據(jù)中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)中十二經(jīng)脈氣血這一分支理論，選擇亥時(shí)(21:00～23:00)及巳時(shí)(09:00～11:00)作為觀測(cè)時(shí)間段，分別觀測(cè)白天活動(dòng)為主的健康人及夜間活動(dòng)為主的鼠類胃排空率，他們發(fā)現(xiàn)人體胃排空晚上較白天少53.6%，而鼠類胃排空的鋒值在亥時(shí)，谷值在巳時(shí)。巳時(shí)排空較快，而巳時(shí)剛好為足太陰脾經(jīng)的循行時(shí)間。前文談及結(jié)腸的集團(tuán)運(yùn)動(dòng)在上午6時(shí)至下午2時(shí)之間比下午4時(shí)至早晨4時(shí)之間明顯為多，而早晨5～7點(diǎn)、7～9點(diǎn)、9～11點(diǎn)正分別是大腸經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)的循行時(shí)間。由此可見胃腸的節(jié)律運(yùn)動(dòng)與十二經(jīng)脈氣血流注的晝夜節(jié)律在某種程度上是相符合的。

此外，基于中醫(yī)時(shí)間學(xué)說(shuō)的許多治療方法都可以有效地調(diào)節(jié)胃腸道的功能運(yùn)動(dòng)節(jié)律。子午流注針灸應(yīng)用于臨床取得很好的療效，是一種除了辨證循經(jīng)外，尚根據(jù)人體氣血周流出入的規(guī)律采取的一種按時(shí)取穴的一種針刺方法。針灸研究［16］表明，子午流注納甲法可以通過對(duì)消化性潰瘍患者胃酸分泌、血漿胃泌素及前列腺素E1水平的調(diào)節(jié)，從而促進(jìn)潰瘍的向愈。金元時(shí)期脾胃大家李杲善于將“因時(shí)制方”“因時(shí)服方”與辯證施治的原則相結(jié)合而治療疾病，對(duì)于后世醫(yī)家提供了很大的臨床借鑒意義。

總之，中醫(yī)時(shí)間學(xué)說(shuō)作為中醫(yī)學(xué)的一部分，其對(duì)臨床的指導(dǎo)價(jià)值正逐漸被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究所證實(shí)，準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)和把握兩者之間的內(nèi)在聯(lián)系對(duì)于疾病治療有著重要的意義。

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