何慶勇 馬士芳

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053)

筆者在“讀經(jīng)典，做臨床”的學(xué)習(xí)中，嘗試運(yùn)用古方治療發(fā)熱，取得了較好的臨床療效。現(xiàn)舉筆者運(yùn)用古方(人參敗毒散、黃芪赤風(fēng)湯、葛根湯)治療老年發(fā)熱驗(yàn)案2則以供同道參考。

1 人參敗毒散治療老年急性支氣管炎合并肺部感染發(fā)熱案

某，男，94歲。初診日期:2012年7月2日。主訴:發(fā)熱、咳嗽、咯痰伴胸悶憋氣2 d?，F(xiàn)病史:患者2 d前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咯大量黃黏痰，胸悶憋氣，發(fā)熱，T37.9℃，無胸痛、心慌，就診于我院急診。生化:血糖7.65 mmol/L，總蛋白60.7 g/L，白蛋白34.7 g/L。全血肌鈣蛋白I 0.017 μg/L。血常規(guī):白細(xì)胞13.84×109/L，淋巴細(xì)胞比率7.6%，中性細(xì)胞比率86.8%，中性細(xì)胞數(shù)量12.01×109/L，C反應(yīng)蛋白47 mg/L。給予西醫(yī)抗感染對癥治療后，上述癥狀未見好轉(zhuǎn)。現(xiàn)就診于我處?？滔掳Y:發(fā)熱，咳嗽，咯大量白黏痰，胸悶憋氣，咽痛，無頭暈，無頭痛，納差，睡眠日夜顛倒，小便頻，夜尿3～4次，大便3日未行。既往史:冠心病病史20余年，現(xiàn)口服腦血康、丹參滴丸等藥物治療。2005年于北京回民醫(yī)院發(fā)現(xiàn)腦梗死，給予對癥治療，現(xiàn)有言語蹇澀等后遺癥。高血壓病史1年，血壓最高150/90 mmHg，未治療。查體:T:37.8℃，P:71 次/min，R:20次/min，Bp:150/80 mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)差，體形偏瘦，精神可，面容正常，言語蹇澀，伸舌右偏。胸廓對稱，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，兩肺底可聞及散在濕啰音，房顫律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音存在。雙下肢輕度水腫，不能自行行走。舌暗，苔黃膩，脈浮滑。中醫(yī)診斷:咳嗽，風(fēng)寒束表，濕阻血瘀。西醫(yī)診斷:1)急性支氣管炎合并肺部感染;2)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、心房纖顫;3)陳舊性腦梗死;4)高血壓病1級(極高危組)。治則:以祛風(fēng)散寒、化濕活血為法，以人參敗毒散加減治療。處方:黨參15 g，防風(fēng)10 g，生甘草 10 g，川芎 18 g，獨(dú)活 15 g，羌活 15 g，荊芥穗 10 g，柴胡 10 g，前胡 10 g，茯苓 30 g，生姜 30 g，薄荷9 g，枳殼10 g，桔梗10 g。3劑，日1劑，水煎服，早晚分2次服用。服用3劑后，患者發(fā)熱退，體溫36.8℃，無咽痛，咳嗽、咳痰次數(shù)較前明顯減少。效不更方，原方繼續(xù)服用5劑，患者發(fā)熱已退(體溫36.6℃)，夜間失眠，偶有胸悶，納食可，二便調(diào)，未見其他不適。查體:面色紅潤，Bp 110/70 mmHg，神清，精神可，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。房顫律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，舌暗紅，苔黃白干膩，脈弦，以桃紅溫膽湯加減治療，取《千金》《外臺》“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，(宜服溫膽湯)”之意，患者服用14劑后，諸癥消失。

按:人參敗毒散出自宋代的《太平惠民和劑局方》。本方具有發(fā)汗解表、祛風(fēng)除濕的作用，是扶正解表的代表方劑［1］?！对⒁獠荨分^人參敗毒散言:“人受外感之邪，必先汗以驅(qū)之。唯元?dú)獯笸撸庑笆汲怂巹荻?。若元?dú)馑厝踔?，藥隨外行，氣從中餒，輕者半出不出，流連為困;重者隨元?dú)饪s人，發(fā)熱無休……所以虛弱之體，必用人參三、五、七分，入表藥中少佐元?dú)?，一涌而出，全非補(bǔ)養(yǎng)虛弱之意。”本案患者為94歲高齡男性，年老虛弱，又有冠心病、陳舊性腦梗死等多種慢性疾病，久病傷及氣血，導(dǎo)致氣血不足(正虛)，加之外感風(fēng)寒，肺失宣降則見咳嗽、咯痰，風(fēng)寒與人體衛(wèi)氣交爭于機(jī)表，正邪交爭則見發(fā)熱?；颊唛L期嗜好吸煙，吸煙達(dá)60余年，生濕，生瘀。濕濁阻滯氣機(jī)，瘀阻胸中，故癥見胸悶、憋氣。舌暗，苔黃膩，脈浮滑亦為風(fēng)寒束表，濕阻血瘀之證。中醫(yī)辨病為發(fā)熱，辨證為風(fēng)寒束表，濕阻血瘀，故方用人參敗毒散加減。方證相應(yīng)，故取佳效。

2 黃芪赤風(fēng)湯合葛根湯加減治療老年間質(zhì)性肺炎合并感染發(fā)熱案

某，女，73歲。初診日期:2012年7月15日。主訴:發(fā)熱伴胸悶、氣短3 d?，F(xiàn)病史:患者3 d前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱。體溫38.1℃，咳嗽，咯白痰，流清涕，就診于我院急診。動脈血?dú)?二氧化碳分壓:41.3 mm-Hg，氧分壓 79 mmHg，血常規(guī)示:中性細(xì)胞比率:83.1%。胸片示:兩肺廣泛間質(zhì)病變，兩肺內(nèi)合并感染。診斷為“間質(zhì)性肺炎并感染”，予頭孢唑肟鈉、痰熱清靜滴、鹽酸氨溴索注射液靜注以化痰，患者仍發(fā)熱，體溫較前升高(T:38.9℃)，咳嗽，咯白痰，病情未見緩解?？滔掳Y:發(fā)熱，汗出不暢，惡風(fēng)，頭痛，氣短，活動后加重;咳嗽、咳白痰;無心慌心悸、無心前區(qū)疼痛，納差，夜眠可，小便尚可，夜尿頻，2～3次/晚，大便日行1次，成形。既往史:1994年被診斷為冠心病，服用單硝酸異山梨酯片治療，控制尚可;2型糖尿病病史4年，間斷服用拜糖平治療，血糖控制一般;2006年9月因周身水腫、血肌酐高而診斷為慢性腎功能不全代償期。1957年至1964年患肺結(jié)核，經(jīng)治療已愈;結(jié)核后間斷咯血病史40余年，經(jīng)CT、支氣管鏡檢查明確診斷為“支氣管擴(kuò)張”，未用藥控制;末次發(fā)病為2010年12月，在某醫(yī)院住院治療近1月后好轉(zhuǎn)。1968年產(chǎn)后大出血，曾輸血800 mL。查體:T:38.9℃，發(fā)育正常，體形偏胖，精神可，雙側(cè)瞼結(jié)膜略蒼白。胸廓對稱，桶狀胸，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗、右下肺呼吸音低，可聞少量濕啰音;聽診心音低鈍，心率85次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度浮腫。舌暗紅，苔白膩，脈滑數(shù)。輔助檢查:2007年查肺功能:通氣功能中度混合性異常(一秒率:65.62%，一秒量:58.2%)周邊氣道阻力增高、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。心臟超聲示:左房大，主肺動脈、右肺動脈內(nèi)徑略增寬;右室前壁厚，運(yùn)動略增強(qiáng);二尖瓣關(guān)閉不全(輕度);左心室舒張功能減低。二氧化碳分壓:41.3 mmHg，氧分壓79 mmHg。血常規(guī):白細(xì)胞:7.98×109/L，血紅蛋白:121.0 g/L，血小板:152.0 ×109/L，中性細(xì)胞比率:83.1%;胸部X線片示:兩肺廣泛間質(zhì)病變，兩肺內(nèi)合并感染。中醫(yī)診斷:發(fā)熱，證屬肺氣虛弱，血瘀，寒邪客于太陽經(jīng)脈，經(jīng)氣不利。西醫(yī)診斷:1)間質(zhì)性肺炎并肺部感染;2)支氣管擴(kuò)張;3)陳舊性肺結(jié)核;4)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;5)穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅱ級，6.2型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎功能不全代償期。治療:補(bǔ)益肺氣，活血，發(fā)汗解表。方用黃芪赤風(fēng)湯合葛根湯加減。方藥:黃芪30 g，赤芍30 g，荊芥10 g，葛根15 g，生麻黃10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜30 g，大棗10 g，生甘草10 g。水煎服，日1劑，分2次早晚服用?；颊叻?次后，自覺全身汗出，熱退，體溫37℃，諸癥減半。繼續(xù)服用1劑后，體溫36.5℃?；颊叻?劑后，無發(fā)熱，36.5℃，偶有咳嗽，未見其他不適。

按:黃芪赤風(fēng)湯源自清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，由黃芪、赤芍、防風(fēng)三味藥組成，本案患者長期罹患冠心病、糖尿病、慢性腎功能不全等多種慢性疾病，久病傷及氣血，氣虛血瘀，尤以肺氣虛弱為甚。肺氣虛，故癥見氣短，活動后加重。肺氣虛，肺失宣降，肺氣上逆，故癥見咳嗽，咳痰。投之黃芪赤風(fēng)湯旨在益氣活血?！秱摗吩?“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗，惡風(fēng)，葛根湯主之?！碑?dāng)代名醫(yī)黃煌謂葛根湯為溫和的發(fā)汗劑，有散寒舒筋的功效［2］。本案患者因外感風(fēng)寒(受涼)，雖已用諸多中西醫(yī)藥，但風(fēng)寒未除，邪氣留連于太陽經(jīng)脈，致太陽經(jīng)氣不利，氣血因之滯行不暢，故出現(xiàn)頭痛、汗出不暢、惡風(fēng)癥狀。應(yīng)給予葛根湯以發(fā)汗解肌透邪?？v觀患者四診信息，患者證屬肺氣虛弱，血瘀，寒邪客于太陽經(jīng)脈，經(jīng)氣不利，當(dāng)解肌透邪與益氣活血并舉，葛根湯合黃芪赤風(fēng)湯正具此功。

［1］暢達(dá)，李祥林，南晉生.湯方辨證及臨床［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2005:154.

［2］黃煌.黃煌經(jīng)方手冊［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2010:50.