江海廷，魏 華，程瑞修

頜面部大面積皮膚軟組織缺損具有修復(fù)的外觀要求高，軟組織損傷嚴(yán)重、創(chuàng)面不規(guī)則等特點(diǎn)。皮瓣修復(fù)對(duì)這類外傷要注重受區(qū)外觀的修復(fù)，同時(shí)要考慮到減少對(duì)供區(qū)功能和形態(tài)的損傷[1，2]。因此在皮瓣供區(qū)選取、一期整形等方面難度很大。2008￣01—2012￣05筆者所在醫(yī)院以尺側(cè)上副動(dòng)脈為蒂的游離上臂內(nèi)側(cè)皮穿支皮瓣[3]修復(fù)外傷致頜面部大面積皮膚軟組織缺損6例。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例。男4例，女2例；年齡19～53歲，平均36.3歲。交通事故碾挫傷5例，燒傷1例。頜面部缺損面積2.0 cm×3.5 cm～4.3 cm×10.5 cm。其中，合并下頜骨折1例；合并下肢骨折3例；合并上肢骨折1例。缺損均以尺側(cè)上副動(dòng)脈為蒂的游離上臂內(nèi)側(cè)皮穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)。受區(qū)血管均選擇面動(dòng)靜脈。所有患者顏面部皮膚損傷均在傷后48 h內(nèi)手術(shù)處理，下頜骨折同時(shí)予以固定，四肢骨折暫時(shí)外固定。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 交通事故傷患者均予以影像學(xué)檢查，排除手術(shù)禁忌。患處徹底清創(chuàng)，清除污物及壞死組織，術(shù)前30 min予以抗生素靜脈滴注，并術(shù)前備血。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 采用經(jīng)口、鼻氣管插管的全身麻醉。皮瓣設(shè)計(jì)：沿上臂內(nèi)側(cè)縱軸方向、以尺側(cè)上副動(dòng)脈體表行徑為軸心設(shè)計(jì)皮瓣，超聲多普勒測(cè)出上臂內(nèi)側(cè)肱動(dòng)脈、尺側(cè)上副動(dòng)脈及貴要靜脈的位置并用美藍(lán)標(biāo)出。皮瓣的范圍以上臂內(nèi)側(cè)血管網(wǎng)分布的范圍為基礎(chǔ)，上界最高點(diǎn)為腋窩下緣、胸大肌止點(diǎn)以下，下界為肘窩附近，前后界為上臂的前后正中線，皮瓣中點(diǎn)位于肱骨內(nèi)上髁上10～12 cm，在此范圍內(nèi)根據(jù)受皮區(qū)皮膚缺損的大小，設(shè)計(jì)皮瓣稍大于受區(qū)面積。

1.2.3 手術(shù)步驟 ①按術(shù)前標(biāo)記位置以尺側(cè)上副動(dòng)脈為蒂切開皮膚，直至深筋膜深面，自深筋膜與肌膜之間銳性分離，切取皮瓣采用由遠(yuǎn)及近、由后緣至前緣的順序掀開皮瓣至肱二頭肌內(nèi)側(cè)肌間溝上1/4時(shí)，仔細(xì)解剖分離出尺側(cè)返動(dòng)脈或尺側(cè)上副血管束直至發(fā)源處，術(shù)中注意保護(hù)位于后方與之相伴行的尺神經(jīng)、血管蒂及貴要靜脈脫離皮瓣，切斷結(jié)扎肌肉支，保留所有皮穿支，游離出皮瓣后結(jié)扎貴要靜脈遠(yuǎn)端，并將臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)包括在皮瓣內(nèi)，最后形成一帶血管蒂的島狀皮瓣，觀察皮瓣血運(yùn)；②受皮區(qū)徹底清創(chuàng)后，暴露出供吻合的面動(dòng)靜脈；斷蒂前游離出足夠長(zhǎng)血管蒂，先切斷靜脈后再切斷動(dòng)脈；斷蒂后，血管蒂吻合口以肝素生理鹽水沖洗以清除血凝塊；在顯微鏡下予以吻合血管及神經(jīng)；供皮區(qū)創(chuàng)面可做直接縫合，皮瓣下放置引流條；③合并下頜骨折患者，術(shù)中清創(chuàng)后行骨折內(nèi)固定，后行皮瓣移植。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后予以抗感染、利水消腫，以鹽酸罌粟堿、低分子肝素等抗痙攣、抗凝治療。予以患處定期常規(guī)換藥及密切觀察皮瓣血運(yùn)情況包括皮瓣顏色、溫度、腫脹情況和毛細(xì)血管返流時(shí)間等臨床指標(biāo)。

2 結(jié)果

本組6例患者皮瓣均存活，愈合良好，均未出現(xiàn)壞死。皮瓣厚度適中、質(zhì)地柔軟、色澤與受區(qū)組織相近稍有差別，能較好地與頜面部受區(qū)相容，外觀恢復(fù)滿意，遠(yuǎn)期觸覺、溫度覺等感覺恢復(fù)良好。所有患者獲隨訪，時(shí)間4～20個(gè)月，平均13個(gè)月。

3 討論

創(chuàng)傷中顏面部軟組織缺損發(fā)生率僅次于四肢，平時(shí)以交通事故傷為多見。顏面部皮膚外觀要求全身最高，必須盡可能恢復(fù)缺損區(qū)的外形。早期修復(fù)可以避免感染及瘢痕攣縮等并發(fā)癥。

3.1 顏面創(chuàng)面修復(fù)臨床常用的方法及特點(diǎn) 游離皮片移植、帶蒂皮瓣局部轉(zhuǎn)移修復(fù)及游離皮瓣移植等。其中，游離皮瓣移植修復(fù)成為近年來(lái)常用的手術(shù)方式，不僅自身具有供血系統(tǒng)，且?guī)в胸S富的皮下組織，可以很好的修復(fù)外傷造成的軟組織缺損。游離皮瓣中常用的有：前臂皮瓣、足背皮瓣、小腿外側(cè)皮瓣、股前外側(cè)皮瓣及胸大肌皮瓣等。足背皮瓣皮膚質(zhì)量高，皮瓣薄，有感覺功能，血管口徑粗蒂長(zhǎng)的特點(diǎn)，但供區(qū)留下的創(chuàng)面需行游離植皮，常常因?yàn)樘幚聿划?dāng)而影響穿鞋及足的功能；小腿外側(cè)皮瓣具血管恒定、粗大、功能功能影響小等優(yōu)點(diǎn)，但此皮瓣的營(yíng)養(yǎng)血管位置較深，術(shù)中分離血管時(shí)常受到腓骨的限制，皮瓣的切取難度較大；股前外側(cè)皮瓣及胸大肌皮瓣血管供應(yīng)系統(tǒng)恒定，切取容易等特點(diǎn)，但皮瓣供區(qū)需游離植皮，且在切取皮瓣時(shí)常需帶部分肌肉組織，修復(fù)后皮瓣臃腫，需二次皮瓣修整。

3.2 上臂內(nèi)側(cè)皮瓣的優(yōu)點(diǎn) 上臂內(nèi)側(cè)皮瓣具有皮膚紋細(xì)、皮下脂肪較少、彈性、色澤、質(zhì)地好、位置隱蔽、與頜面部相近，能較好的與頜面部受區(qū)相容，供區(qū)創(chuàng)面可直接縫合、經(jīng)擴(kuò)張后可供切取的皮瓣面積大等優(yōu)點(diǎn)；皮瓣血供可靠，不犧牲主干血管；有供縫合的皮神經(jīng)，也可做成感覺皮瓣，是修補(bǔ)頜面部大面積皮膚軟組織缺損，特別是青年及女性對(duì)外觀要求高者最理想的供皮區(qū)。國(guó)內(nèi)外自20世紀(jì)70年代對(duì)其解剖和臨床進(jìn)行大量研究，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[4，5]。上臂內(nèi)側(cè)皮瓣的血供是多源性的，來(lái)源相當(dāng)分散，主要來(lái)自于肱動(dòng)脈多節(jié)段發(fā)出的臂內(nèi)側(cè)皮動(dòng)脈，上臂內(nèi)側(cè)皮瓣各層吻合支豐富，由肱動(dòng)脈、肱深動(dòng)脈或肩胛下動(dòng)脈分出的尺側(cè)上副動(dòng)脈與尺側(cè)返動(dòng)脈后支或尺側(cè)下副動(dòng)脈吻合形成交通支，在肱二頭肌間溝中呈網(wǎng)狀或弓狀吻合，發(fā)出多條縱行皮動(dòng)脈分支分布于上臂內(nèi)側(cè)皮膚，形成介于隨意型血供和軸型血供的中間過(guò)渡形式的鏈型血供，構(gòu)成上臂內(nèi)側(cè)皮瓣血供的主要來(lái)源。其次回流淺靜脈如腋靜脈、貴要靜脈屬支及從肌間隔發(fā)出的皮動(dòng)脈也具有加強(qiáng)供血的作用，并且吻合支豐富，可提供雙向供血。由于豐富血供使上臂內(nèi)側(cè)皮瓣的供皮范圍的上界至腋窩有毛區(qū)下方、下界達(dá)內(nèi)外上髁連線、前后界至上臂的前后正中線，供皮面積可達(dá)8 cm×20 cm大小。作為吻合血管的上臂內(nèi)側(cè)皮瓣移植術(shù)常切取尺側(cè)上副動(dòng)靜脈為蒂，起于胸大肌止點(diǎn)（肱骨大結(jié)節(jié)嵴）下緣約4～6 cm、于背闊肌止點(diǎn)（肱骨小結(jié)節(jié)嵴）下緣約4 cm處，體表定位為肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝尺神經(jīng)走行的方向，屬于肌間隔皮血管類型，有肌支和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支，分布于皮膚的皮支外徑約1.7 mm左右，2條伴行靜脈直徑約2.0 mm，蒂長(zhǎng)9 cm左右，管徑相對(duì)較粗，位置比較恒定，是較為理想的供皮血管。

3.3 手術(shù)體會(huì) ①上臂內(nèi)側(cè)皮瓣血管變異概率約11%，如發(fā)自中副動(dòng)脈（高位起點(diǎn)異常支），有少數(shù)尺側(cè)上副動(dòng)脈的皮支管徑細(xì)小，難以充分供養(yǎng)皮區(qū)，有切取失敗的可能，術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒探測(cè)血管情況并設(shè)計(jì)皮瓣；②切皮瓣時(shí)應(yīng)進(jìn)行銳性分離，分離時(shí)要將上臂皮膚的淺、深筋膜一起掀起，避免損傷深、淺筋膜之間的微細(xì)血管網(wǎng)；在尋找尺側(cè)上副動(dòng)脈血管蒂時(shí)，宜采用將皮瓣從后向前的順序掀起，避免擾亂上臂內(nèi)側(cè)主要的血管神經(jīng)束的解剖結(jié)構(gòu)，如正中神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、貴要靜脈及肱動(dòng)、靜脈等重要結(jié)構(gòu)；③斷蒂時(shí)要保留足夠長(zhǎng)度，進(jìn)行血管吻合時(shí)，避免在張力過(guò)大的情況下吻合，以免引起血管痙攣及狹窄；④創(chuàng)面要徹底止血并徹底引流，避免皮瓣下血腫形成，術(shù)后要密切觀察皮瓣血運(yùn)，包括皮膚顏色、溫度、腫脹和毛細(xì)血管返流時(shí)間等4項(xiàng)臨床指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)皮瓣的血管危象并做出及時(shí)的處理，對(duì)血管吻合口有血栓形成者，重新行血管吻合。

綜上所述，采用游離上臂內(nèi)側(cè)皮瓣治療頜面部大面積皮膚軟組織損傷患者能較好的與頜面部受區(qū)相容；早期修復(fù)并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期外觀滿意。

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