吳 蕓，孟敬一，曲曉麗

目前，各種因素導(dǎo)致實(shí)施流產(chǎn)及引產(chǎn)術(shù)的不斷升高，繼發(fā)的子宮內(nèi)膜炎也隨之增加。子宮內(nèi)膜炎的增加使得妊娠時(shí)發(fā)生胎盤(pán)殘留、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入的概率也逐年升高。傳統(tǒng)上對(duì)于發(fā)生胎盤(pán)殘留的產(chǎn)婦，多采取期待觀察產(chǎn)后自行排出的方法，并在子宮自行收縮、恢復(fù)后再行鉗刮或清宮，但在此過(guò)程中容易出現(xiàn)宮腔感染、子宮穿孔、宮頸損傷及產(chǎn)后大出血，甚至行子宮切除術(shù)，嚴(yán)重時(shí)危及產(chǎn)婦的生命。這些處理都會(huì)給患者造成嚴(yán)重的身心損害。2006￣06—2012￣06筆者所在科收治胎盤(pán)殘留、粘連或植入20例，均使用米非司酮治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 24例患者年齡20～38歲，孕次2～6次。其中5例為剖宮產(chǎn)術(shù)后送檢證實(shí)為胎盤(pán)植入，6例為引產(chǎn)后胎盤(pán)殘留（通過(guò)B超檢查），余13例為順產(chǎn)后胎盤(pán)粘連、殘留。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎盤(pán)粘連及胎盤(pán)植入的診斷依據(jù)為胎盤(pán)剝離后檢查不完整，或需人工剝離胎盤(pán)，徒手探查宮腔?？砂l(fā)現(xiàn)殘留的胎盤(pán)。若徒手剝離后仍不完整者行清宮術(shù)，紅色惡露持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，B超檢查、病理檢查提示發(fā)生胎盤(pán)殘留、胎盤(pán)粘連及胎盤(pán)植入。

1.3 方法 11例順產(chǎn)后胎盤(pán)殘留的患者，先予以卵圓鉗或大號(hào)刮匙行簡(jiǎn)單清宮，9例清出大塊胎盤(pán)組織，2例幾乎未清出胎盤(pán)組織；5例剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤(pán)植入難以剝離的患者，先緊貼子宮內(nèi)膜處將殘留大部分胎盤(pán)剪下，并用可吸收線縫扎宮壁止血（其中2例因出血量多行子宮次全切除術(shù)）；6例引產(chǎn)后患者給予清宮，均清出少量胎盤(pán)組織。以上除2例切除子宮患者外，均給予抗生素靜脈滴注及縮宮素10 U肌肉注射，2次/d，連用5 d。另加用米非司酮50 mg口服，2次/d，酌情使用5～7 d，需哺乳者服藥中至服藥后1周內(nèi)暫停哺乳。

1.4 觀察隨訪項(xiàng)目 ①臨床征象：生命體征，腹痛及子宮收縮情況，惡露性質(zhì)、量及持續(xù)時(shí)間；②B超監(jiān)測(cè)：停藥后行B超檢測(cè)，了解子宮復(fù)舊情況及宮內(nèi)有無(wú)殘留；③組織排出情況：在治療期間及停藥后，有無(wú)組織排出，對(duì)排出組織做病理檢查；④停藥后清宮的情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：紅色惡露完全停止，B超檢查宮內(nèi)回聲正?；驘o(wú)組織殘留，子宮復(fù)舊良好；無(wú)效：紅色惡露未停止，B超檢查宮腔內(nèi)仍可見(jiàn)組織殘留，子宮復(fù)舊不良。

2 結(jié)果

24例患者經(jīng)上述處理后，6例引產(chǎn)患者，其中5例自動(dòng)排出殘留胎盤(pán)組織，1例用藥3 d后成功行清宮術(shù)。2例剖宮產(chǎn)時(shí)行子宮次全切除術(shù)。16例剖宮產(chǎn)及順產(chǎn)患者口服米非司酮5～7 d，其中順產(chǎn)患者5例自行排出殘留胎盤(pán)，余患者經(jīng)1～3次清宮均達(dá)到治療效果。

3 討論

造成胎盤(pán)殘留的因素很多，一般認(rèn)為以反復(fù)流產(chǎn)、感染、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良最為常見(jiàn)，反復(fù)流產(chǎn)是最主要的因素，因?yàn)榉磸?fù)流產(chǎn)容易造成子宮內(nèi)膜的損傷，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎，從而導(dǎo)致此類人群再次妊娠時(shí)蛻膜發(fā)育不良甚至發(fā)生胎盤(pán)粘連。另外，感染和產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良也是導(dǎo)致胎盤(pán)殘留的重要因素，其機(jī)制是引起蛻膜與絨毛結(jié)合異常，導(dǎo)致分娩后本該從母體剝離的胎盤(pán)粘連在子宮壁無(wú)法順利排出，甚至發(fā)生產(chǎn)后大出血，危及產(chǎn)婦的生命安全。

胎盤(pán)娩出后子宮體明顯縮小，互相交織的肌纖維收縮壓迫閉合其間的血管以止血，加上子宮正常收縮后，胎盤(pán)剝離面直徑縮小到7～8 cm，創(chuàng)面的靜脈竇受肌纖維壓迫而止血。宮腔內(nèi)殘留胎盤(pán)組織，在產(chǎn)后主要影響胎盤(pán)剝離面血竇的關(guān)閉及正常子宮收縮而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。如果用宮縮劑及按摩子宮等處理后，子宮肌纖維強(qiáng)直收縮，出血迅速停止，大多被醫(yī)師誤認(rèn)為宮縮乏力性產(chǎn)后出血；若殘留在宮腔內(nèi)的胎盤(pán)組織未被及時(shí)清除，發(fā)生變性壞死、機(jī)化，形成胎盤(pán)息肉，當(dāng)壞死組織脫落時(shí)，暴露其底部的血管，引起晚期產(chǎn)后出血（一般發(fā)生在產(chǎn)后10 d左右）[1]。

米非司酮為抗孕激素類藥，臨床上廣泛用于終止早孕，米非司酮能引起子宮收縮，并提高子宮對(duì)前列腺素的敏感性；米非司酮對(duì)早孕絨毛及蛻膜細(xì)胞周期動(dòng)力學(xué)影響，發(fā)現(xiàn)米非司酮能明顯抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖，引起滋養(yǎng)細(xì)胞退化變性，達(dá)到抗早孕的目的[2]；米非司酮可維持并加速蛻膜絨毛組織的細(xì)胞凋亡，促使殘留物組織自宮壁剝離[3]。米非司酮作為一種炔諾酮的衍生物，屬于一種新型的化學(xué)合成的甾體類高效阻斷孕激素的藥物，憑其高出孕酮接近2～10倍的強(qiáng)親和力進(jìn)行孕酮受體結(jié)合，阻礙孕酮取代受體所結(jié)合的部位，促殘留的胎盤(pán)胎膜萎縮，再將卵巢黃體溶解，降低了體內(nèi)雌二醇即孕酮水平。另一方面，米非司酮能發(fā)揮抗雌激素非競(jìng)爭(zhēng)性作用，對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸的分泌激素的機(jī)制進(jìn)行抑制，從而進(jìn)一步阻斷殘留組織的血供，促其壞死、萎縮，順利排出，有效避免由于常規(guī)治療排出困難，甚至出現(xiàn)大出血的風(fēng)險(xiǎn)，降低子宮切除術(shù)的概率。

綜上所述，產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整，及早發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)殘留，避免殘留時(shí)間過(guò)久，惡露不凈，而發(fā)生大出血，造成不可逆后果。產(chǎn)后胎盤(pán)植入或粘連不易取出，若出血不多，不必急于取出或反復(fù)清宮，應(yīng)先在抗炎、止血同時(shí)服用米非司酮，即使不能自行排出或排出不全，再次清宮要容易的多，只要嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)生大出血概率大大降低。本方法簡(jiǎn)便、易行、安全有效、不良反應(yīng)小，并可減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是值得臨床上進(jìn)一步驗(yàn)證和推廣使用的方法。

[1]曹澤毅．?huà)D產(chǎn)科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999．

[2]周霞平，巫巴娟，張 利，等．米非司酮對(duì)早孕絨毛及蛻膜細(xì)胞周期動(dòng)力學(xué)的影響[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43(5)：278-280．

[3]李 瑞，王振海，吳瑞芳，等．米非司酮配伍米索前列醇抗旱孕蛻膜和絨毛細(xì)胞凋亡及其調(diào)控基因的研究[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42(5)：281-283．