張景僚，張海瑞，單文濤，蔡俊雅

舟狀骨骨折發(fā)病率在腕部骨折中僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折，約占所有腕骨骨折的82%~89%[1]。受傷后常出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)處疼痛，因不嚴(yán)重影響手腕部的活動(dòng)，受傷后患者往往不太重視，尤其是無(wú)移位的舟狀骨骨折易漏診，常引起舟狀骨骨折延遲愈合、不愈合或缺血性壞死[2]。而Herbert等[3]報(bào)道骨折不愈合的發(fā)生率高達(dá)50%。舟狀骨骨折，經(jīng)過(guò)半年治療未愈合，在以后3個(gè)月的隨訪中，X線影像學(xué)檢查還沒有向愈合進(jìn)展的跡象，可視為不愈合。舟狀骨骨折不愈合可引起骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，起初是橈舟關(guān)節(jié)炎，以后逐漸向周圍關(guān)節(jié)擴(kuò)展，直至全腕關(guān)節(jié)受累。有學(xué)者稱其為舟狀骨骨折不愈合進(jìn)行性塌陷（scaphoid nonunion advanced collapse，SNAC）。 1984年Herbert等[3]首先報(bào)道了一種新型的骨間加壓螺絲釘治療移位性舟狀骨骨折，舟狀骨骨折不愈合的發(fā)生率明顯降低?，F(xiàn)將2007￣08—2011￣12筆者所在科采用帶血管蒂橈骨瓣移位植骨、Herbert釘骨間加壓內(nèi)固定術(shù)治療陳舊性舟狀骨骨折12例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例。男10例，女2例；年齡23~45歲，平均32歲。右腕部9例，左腕部3例。摔倒腕掌部撐地致傷10例，撞擊致傷2例。經(jīng)腕部正、側(cè)位及舟狀骨軸位X線片提示舟狀骨骨折；其中結(jié)節(jié)部骨折2例，腰部骨折8例，近1/3骨折2例。損傷后就診時(shí)間5~10個(gè)月。MRI提示骨折斷端出現(xiàn)骨壞死，X線片未見橈腕關(guān)節(jié)明顯退行性改變。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥位，上臂扎氣囊止血帶。取腕部橈背側(cè)入路，從指總伸肌腱與拇長(zhǎng)伸肌腱間隙進(jìn)入，打開腕關(guān)節(jié)囊，分離顯露舟狀骨骨折部位，顯露骨折斷端，用磨鉆去除骨折兩斷端硬化骨質(zhì)，保留外側(cè)骨殼，骨折復(fù)位后根據(jù)骨折斷端骨缺損大小形狀設(shè)計(jì)帶血管蒂橈骨瓣。

橈動(dòng)脈在橈腕關(guān)節(jié)平面由橈動(dòng)脈向尺背側(cè)發(fā)出腕背支及莖突返支，止于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)，大部分止于橈骨莖突的骨膜。注意不要傷及鼻煙窩橈背側(cè)的返支血管，小心剝離直至橈骨骨膜，骨刀將橈骨莖突去除1/3左右，低于骨折線2~3 mm，避免刺激骨折部位，根據(jù)骨折斷端設(shè)計(jì)骨瓣大小，在橈骨遠(yuǎn)端橈背側(cè)以小骨刀取骨瓣，注意保留骨瓣上的骨膜，其上的返支血管及筋膜組織。將帶血管筋膜蒂的橈骨瓣修剪成合適形狀后翻轉(zhuǎn)置入舟狀骨骨折斷端處的骨槽內(nèi)，勿使骨瓣蒂部扭曲，小號(hào)布巾鉗復(fù)位骨折滿意并維持好位置。在“C”形臂X線透視下，以帶螺紋的0.8 mm克氏針為導(dǎo)針沿舟狀骨長(zhǎng)軸方向，自舟狀骨結(jié)節(jié)部、斷端間橈骨瓣、舟狀骨近端依次穿入，進(jìn)入深度為舟狀骨近側(cè)關(guān)節(jié)面下3 mm左右，根據(jù)克氏針導(dǎo)針表面刻度選擇合適長(zhǎng)度的空心Herbert釘，沿導(dǎo)針旋入加壓Herbert釘加壓固定，再次透視，務(wù)必使釘?shù)募舛瞬淮┏鲕浌菍?、Herbert釘螺紋深達(dá)遠(yuǎn)折端并牢固加壓，釘尾埋入軟骨面下。去除導(dǎo)針?biāo)芍寡獛?，徹底止血，沖洗切口，觀察骨折固定后的穩(wěn)定程度，滿意后修復(fù)關(guān)節(jié)囊，依次逐層縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理 石膏托固定8~12周 （根據(jù)骨折愈合情況，必要時(shí)可延長(zhǎng)石膏托固定時(shí)間），拆除石膏托，逐漸活動(dòng)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組12例患者，腕部切口一期愈合；隨訪6~12個(gè)月，平均8.5個(gè)月，骨折均愈合。按文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，本組優(yōu)8例，良3例，可1例。優(yōu)良率91.7%。

3 討論

腕舟狀骨骨折是常見的腕部骨折，最常發(fā)生于青中年。致傷原因多為腕背伸、橈偏及旋前的暴力作用，如行走滑倒，手掌橈側(cè)最先著地的摔傷。舟狀骨分遠(yuǎn)端的結(jié)節(jié)部、中間的腰部及近端的近極部，其中腰部最細(xì)且正對(duì)橈骨莖突，因此，骨折80%~90%多在此部位發(fā)生。舟狀骨血供一般來(lái)自兩條主要血管，一條由結(jié)節(jié)部進(jìn)入，另一條由腰部進(jìn)入。因此，在腰部骨折后，近極部失去血供，不易愈合，易發(fā)生缺血性壞死。傷后腕橈側(cè)腫痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)鼻煙窩處腫脹及壓痛，腕活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，上述表現(xiàn)應(yīng)疑有舟狀骨骨折。給予腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，舟狀骨軸心片檢查以便明確。受傷后骨折有時(shí)不易被發(fā)覺，患者往往又不太重視，尤其是無(wú)移位的舟狀骨骨折易漏診，常引起舟狀骨骨折延遲愈合、不愈合或缺血性壞死。

臨床上治療舟狀骨陳舊骨折方法主要分非手術(shù)和手術(shù)治療治療兩類。非手術(shù)治療是選用前臂長(zhǎng)管形石膏固定8~12周，固定時(shí)間長(zhǎng)。石膏固定不牢固，易發(fā)生骨不連及腕關(guān)節(jié)僵硬。手術(shù)治療方法繁多。也可大概分為兩種，一種單純復(fù)位內(nèi)固定，另一種為植骨（又可根據(jù)帶血運(yùn)與否分為兩種）內(nèi)固定。

而加壓固定治療舟狀骨骨折不愈合是目前常用的方法，已得到了廣泛的應(yīng)用[3]。Herbert螺釘是1984年由Herbert發(fā)明并推廣使用的一種用鈦合金制作的雙頭螺絲釘,螺桿直徑2 mm，釘頭直徑3 mm，釘尾直徑4 mm，釘頭螺距1.5 mm，釘尾螺距1.5 mm。由于螺釘兩端不等距螺紋，在旋入螺釘過(guò)程中使骨折塊間加壓，局部可形成生物電效應(yīng)，改變間質(zhì)細(xì)胞的電性和化學(xué)環(huán)境，有利于血管的滋長(zhǎng)，更有利于成骨潛力的激化，加速骨細(xì)胞的增生，促進(jìn)骨痂的生長(zhǎng)和骨化，為骨愈合創(chuàng)造了有利條件。該釘可經(jīng)關(guān)節(jié)面置入，其優(yōu)點(diǎn)是固定牢靠，可埋入骨質(zhì)內(nèi)，術(shù)后無(wú)需取出。

目前對(duì)舟骨骨不連應(yīng)用帶蒂骨瓣轉(zhuǎn)位，重建舟骨血運(yùn)，能促進(jìn)骨折愈合在臨床上也已達(dá)成共識(shí)。1991年Zaidemberg等[5]帶蒂橈骨莖突骨瓣移位（第1、2伸肌鞘管間支持帶淺層動(dòng) 脈 （1,2-intercompartmental supraretinacular artery，1,2-ICSRA）橈動(dòng)脈在橈腕關(guān)節(jié)水平，橈動(dòng)脈發(fā)出一個(gè)恒定的逆行支，營(yíng)養(yǎng)橈骨遠(yuǎn)端橈背側(cè)骨皮質(zhì)。依次為基礎(chǔ)，他設(shè)計(jì)了橈骨遠(yuǎn)端帶血管蒂的骨瓣用于治療缺血性壞死不愈合的患者。后來(lái)Sheetz等[6]對(duì)此作了更為詳盡的研究，發(fā)現(xiàn)在橈骨莖突近48 mm處（24~85 mm）橈動(dòng)脈發(fā)出一個(gè)背支，走行于肱橈肌深層，然后向遠(yuǎn)端逐漸淺出，走行于第1,2-ICSRA，并在此處發(fā)出營(yíng)養(yǎng)支穿過(guò)伸肌支持帶供應(yīng)骨皮質(zhì)。這些營(yíng)養(yǎng)支繼續(xù)向遠(yuǎn)端，行走在第1伸肌鞘管下方，與橈動(dòng)脈或腕背動(dòng)脈弓相吻合。因血管遠(yuǎn)端部分走行在第1、2伸肌鞘管之間、伸肌支持帶淺層，因此命名為1,2-ICSRA。1,2-ICSRA解剖恒定，操作簡(jiǎn)單，易于掌握；通過(guò)一個(gè)切口即可完成取骨、植骨和固定，是一種不錯(cuò)的治療方法，特別適用于血運(yùn)較差或有明顯骨壞死的舟骨骨折不愈合，以及傳統(tǒng)的植骨手術(shù)失敗的患者。

筆者采用帶血管蒂橈骨瓣植入折端、聯(lián)合Herbert螺釘內(nèi)固定治療陳舊性舟狀骨骨折，不僅能將帶血管蒂的骨瓣植入骨折端，去除橈骨莖突對(duì)骨折斷端的刺激，同時(shí)還提供了堅(jiān)強(qiáng)有效內(nèi)固定，是治療腕舟狀骨骨折不愈合或缺血性腕舟狀骨壞死的一種有效方法?；颊邔?duì)治療效果滿意，恢復(fù)了日常生活和工作。

采用本術(shù)式時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①術(shù)前要熟悉局部解剖，注意保護(hù)好骨膜與骨瓣的連續(xù)性；②植入橈骨瓣時(shí)，蒂的張力不可過(guò)大，并防止蒂部扭轉(zhuǎn)或受壓；③術(shù)中選擇合適長(zhǎng)度的空心Herbert釘，務(wù)必使釘?shù)募舛瞬淮┏鲕浌菍?、Herbert釘螺紋深達(dá)遠(yuǎn)折端并牢固加壓，否則無(wú)法起到折端加壓效果；④術(shù)后有效制動(dòng)，石膏固定8~12周（根據(jù)骨折愈合情況，必要時(shí)可延長(zhǎng)石膏固定時(shí)間），拆除石膏，逐漸活動(dòng)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行功能鍛煉。由于本方法手術(shù)例數(shù)較少，遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步觀察。

[1]Krimmer H，Schmitt R，Herbert T．Scaphoid fracture-diagnosis，classification and therapy[J]．Unfallchirurg，2000，103(10)：812-819.

[2]田光磊.用于舟骨骨折的橈骨瓣及其血管[J].中華手外科雜志，2007，23(6):321-326.

[3]Herbert TJ，F(xiàn)isher WE.Management of the fractured scaphoid using a new bone screw[J].J Bone Joint Surg（Br），1984，66(1)：114-123.

[4]Sarmiento A，Pratt GW，Berry NC，et al.Colles’fractures.Functional bracing in supination[J].J Bone Joint Surg(Am)，1975，57(3):311-317.

[5]Zaidemberg C，Siebert JW，Angrigiani C.A new vascularized bone graft for scaphoid nonunion[J].J Hand Surg Am，1991，16(3):474-478.

[6]Sheetz KK，Bishop AT，Berger RA.The arterial blood supply of the distal radius and ulna and its potential use in vascularized pedicled bone grafts[J]. J Hand Surg， Am，1995，20(6):902-914.