茍舉民，劉政江，伯曉寧，黃明亮，宋傳科

輸尿管結(jié)石急性梗阻往往引起腎絞痛難于忍受，患者發(fā)病急，癥狀重，結(jié)石梗阻并發(fā)感染引起總腎功能或分腎功能減退，藥物治療效果差，需要急診手術(shù)治療。2007－10—2011－10筆者所在醫(yī)院急診行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管結(jié)石致腎絞痛180例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組180例。男124例，女56例;年齡19～68歲，平均36.8歲。入院時均有持續(xù)腎絞痛，病程2 h至4 d。主要癥狀:患側(cè)腰部脹痛或劇烈絞痛，伴惡心、嘔吐，均有肉眼血尿或鏡下血尿，24例既往有腎絞痛史。術(shù)前常規(guī)經(jīng)B超、X線和(或)CT檢查確診為輸尿管結(jié)石，其中X線顯示陰性結(jié)石20例。結(jié)石直徑0.6 cm×0.8 cm～1.0 cm×1.2 cm;雙側(cè)輸尿管結(jié)石42例，左側(cè)55例，右側(cè)83例。輸尿管上段結(jié)石18例，中段79例，下段83例。6例孤立腎(既往因腎腫瘤或其他原因行腎切除)。在外院行體外沖擊波碎石(ESWL)治療無效26例，碎石后形成石街梗阻18例。30例血尿酸明顯升高達(dá)540～768μmol/L(正常參考值149～416 μmol/L)。本組患者入院后臨床診斷均為結(jié)石引起腎絞痛，呈持續(xù)性或反復(fù)間斷發(fā)作，發(fā)作時疼痛劇烈，應(yīng)用解痙及鎮(zhèn)痛藥物等對癥治療癥狀無緩解。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①輸尿管結(jié)石直徑＞6 mm;②反復(fù)腎絞痛;③藥物治療無效;④無出血性疾病;⑤無明顯泌尿系急性感染。

1．2 方法 采用Wolf F8/9.8半硬性輸尿管鏡、取石鉗、阻石籃、套石籃、鈥激光碎石設(shè)備?；颊呷〗厥?，連續(xù)硬膜外麻醉，潤滑輸尿管鏡經(jīng)尿道直視下進(jìn)入膀胱，在液壓灌注泵輔助下將輸尿管鏡沿導(dǎo)絲直入或側(cè)入輸尿管。注意觀察有無結(jié)石并發(fā)癥如腫瘤、血塊及輸尿管息肉、狹窄等，結(jié)石＜0.5 cm者直視下用異物鉗或套石籃取出，較大的先用鈥激光碎石，將結(jié)石擊碎后取出;息肉用鈥激光切除，狹窄環(huán)用鈥激光切開。處理完病變后輸尿管鏡繼續(xù)向上，直達(dá)腎盂，觀察輸尿管全程，以免遺漏病變。手術(shù)時間28～76 min，平均38 min，導(dǎo)尿管留置1～3 d，并靜脈滴注抗生素3～5 d，碎石完畢常規(guī)留置雙J管做內(nèi)引流，2～4周拔除。復(fù)查B超、KUB平片，如有直徑5 mm結(jié)石殘留時帶管行ESWL，必要時再次輸尿管鏡取石。

2 結(jié)果

180例在輸尿管鏡直視下1次操作成功，成功率97.0%(175/180)。32例雙側(cè)輸尿管結(jié)石同時行雙側(cè)碎石治療(另外10例雙側(cè)輸尿管結(jié)石因病情不允許先治療疼痛較重側(cè)，1周后再治療另一側(cè))。6例發(fā)現(xiàn)輸尿管下段狹窄，1例輸尿管腎盂連接處狹窄，用鈥激光將狹窄切開后置入雙J管內(nèi)引流好轉(zhuǎn)。3例輸尿管結(jié)石合并輸尿管息肉，術(shù)中予一并處理。16例術(shù)后B超、X線復(fù)查發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石(3 mm以上)輔以ESWL治療，結(jié)石粉碎;手術(shù)結(jié)石清除率96.2%(154/160)。結(jié)石粉碎，梗阻解除，腎絞痛未再發(fā)作。術(shù)后4～6周結(jié)石全部排凈。13例發(fā)生并發(fā)癥:輸尿管穿孔8例，采取單純放置雙J管治療6例，開放手術(shù)治療2例;泌尿系感染10例，隨訪6～9個月，4例結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

輸尿管結(jié)石引起的急性梗阻，腎絞痛是最常見的臨床表現(xiàn)，也是泌尿外科最常見的急癥之一，重者引起急性腎功能不全，病情緊急，患者不能耐受，藥物治療效果差而需急診手術(shù)治療。解除梗阻、保護(hù)腎功能是其治療原則［1］。既往對腎絞痛的處理是先對癥治療絞痛，爾后進(jìn)行結(jié)石的治療，但結(jié)石存在，梗阻未完全解除，腎絞痛在短時間反復(fù)發(fā)作，患者十分痛苦。

輸尿管鏡腔內(nèi)碎石是20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)，設(shè)備簡單，損傷小，已廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療［2］。隨著內(nèi)鏡與體外沖擊波新技術(shù)(ESWL)的不斷發(fā)展，目前95% ～98%輸尿管結(jié)石患者不必接受開放手術(shù)治療。ESWL治療輸尿管結(jié)石的療效已得到大家的公認(rèn)，但對于輸尿管中下段結(jié)石，由于定位困難碎石亦易失敗，ESWL定位困難或治療失敗者以及后形成石街者，輸尿管鏡取石有很高的成功率［3］。它能充分檢查輸尿管全程，及時采用鈥激光碎石、取石，徹底消除引起絞痛的原因，并置雙J管引流，迅速緩解絞痛的癥狀。具有創(chuàng)傷小、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快、患者易接受等特點(diǎn)，可迅速解除尿路梗阻，避免過長時間的梗阻引起的腎功能損害。

本組180例腎絞痛患者，術(shù)前經(jīng)B超、X線和(或)CT檢查明確診斷為輸尿管結(jié)石，予解痙及鎮(zhèn)痛等藥物治療癥狀緩解不明顯，遂急診行輸尿管鏡鈥激光碎石、取石術(shù)后腎絞痛即消失，手術(shù)均獲成功，減輕了患者的痛苦并縮短了住院時間。通過本組180例筆者認(rèn)為操作中須注意以下問題:輸尿管鏡入鏡是碎石成功的前提，膀胱的容量直接影響到輸尿管開口的位置，如果膀胱過度充盈，輸尿管開口側(cè)向移位，使之與膀胱成角增大，同時膀胱過度充盈，使輸尿管開口受壓較大而影響導(dǎo)絲的置入。筆者的做法是插入輸尿管鏡之前常規(guī)留置F8橡膠導(dǎo)尿管，排空膀胱，大大減少了入鏡的難度。采用手控間斷水壓擴(kuò)張輸尿管壁段，用“上挑法”或“側(cè)入法”將輸尿管鏡插入輸尿管，在入鏡過程中動作要輕柔，當(dāng)進(jìn)鏡過程中看不到管腔時不能盲目進(jìn)鏡，應(yīng)將鏡體后退，調(diào)整導(dǎo)絲及灌注壓力，必要時調(diào)整體位，嚴(yán)格遵守“循腔進(jìn)鏡”的原則，以免發(fā)生輸尿管穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥。防止結(jié)石移位是將結(jié)石徹底粉碎、保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。盡量采用頭高臀低位，利用結(jié)石的重力作用防止結(jié)石上移，進(jìn)鏡成功后立即調(diào)整灌注壓力，保證視野清晰的情況下甚至可關(guān)閉灌注;采用“蟲噬”樣［4，5］碎石方法，即鈥激光光纖首先于結(jié)石側(cè)緣開始碎石，逐漸擴(kuò)大管腔間隙，切忌從結(jié)石中心開始，否則容易形成多個大塊結(jié)石，延長手術(shù)時間，增加輸尿管損傷的機(jī)會。碎石過程中若結(jié)石移位應(yīng)及時將結(jié)石復(fù)位或以阻石籃固定結(jié)石后碎石。本組5例輸尿管上段結(jié)石運(yùn)用阻石籃阻擋后并成功行鈥激光碎石，無一例游走入腎盂。有輸尿管狹窄者，先用鈥激光將狹窄切開，再進(jìn)行取石，合并息肉可行鈥激光息肉切除。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管下段狹窄6例，輸尿管腎盂連接處狹窄1例，用鈥激光將狹窄切開后置入雙J管內(nèi)引流好轉(zhuǎn)。對3例輸尿管結(jié)石合并輸尿管息肉，術(shù)中一并處理。由于輸尿管鏡下碎石后輸尿管黏膜有不同程度水腫，易造成梗阻而導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱及感染。一定要放入雙J管內(nèi)引流，以免再次出現(xiàn)梗阻。本組患者術(shù)后常規(guī)留置雙J管，這不僅可起引流、支撐作用，而且小結(jié)石可沿雙J管下滑，有利于結(jié)石排出，減少輸尿管狹窄。

綜上所述，急診輸尿管鏡腔內(nèi)碎石治療輸尿管結(jié)石并腎絞痛具有簡單、安全、有效、患者康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可作為治療輸尿管結(jié)石急癥的有效方法之一，但其并非適合所有患者，例如尿道狹窄、前列腺增生癥等導(dǎo)致下尿路梗阻者無法進(jìn)鏡，以及脊柱和關(guān)節(jié)病變無法取截石位手術(shù)的患者，需要選擇其他方法治療。

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