任可偉，張希全，朱 偉

May－Thurner綜合征又稱左髂總靜脈壓迫綜合征，臨床表現(xiàn)多樣，下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)是大多數(shù)患者就診的主要原因，多數(shù)患者發(fā)展成為深靜脈血栓后綜合征(post－thrombotic syndrome)，甚至發(fā)生致命性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。由于May－Thurner綜合征所致LEDVT病因解剖基礎(chǔ)在髂靜脈狹窄，若不解決狹窄則治療后容易復(fù)發(fā)。因此，在清除深靜脈血栓的同時(shí)，只有解除髂靜脈狹窄，才能有效治療和防止DVT復(fù)發(fā)。筆者所在醫(yī)院2010－10開始血栓碎吸和經(jīng)皮血管內(nèi)球囊擴(kuò)張+內(nèi)支架置入術(shù)+輔助溶栓等血管介入技術(shù)進(jìn)行綜合性治療May－Thurner綜合征。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者73例。男27例，女46例。年齡24～71歲，平均(46.3±11.2)歲。病程3～12 d，其中7 d以內(nèi)31例(42.5%)。所有患者均合并左下肢靜脈血栓，其中中央型LEDVT 31例，混合型LEDVT 42例。發(fā)病前有近期婦科手術(shù)或分娩史16例(21.9%)，因心腦血管疾病長(zhǎng)時(shí)間臥床21例(28.8%)，無明顯原因36例(50.7%)。術(shù)前均行靜脈超聲、靜脈造影檢查明確診斷。

1．2 治療方法

1.2.1 下腔靜脈濾器置入術(shù) 為預(yù)防手術(shù)操作過程血栓脫落而導(dǎo)致肺栓塞，本組73例均先經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或健側(cè)股靜脈置入下腔靜脈濾過器，濾器近心端位置一般選擇在腎靜脈開口下方1 cm處。

1.2.2 手動(dòng)機(jī)械性血栓碎吸 ①M(fèi)ay－Thurner綜合征合并中央型 LEDVT(髂、股靜脈血栓)，經(jīng)健側(cè)股靜脈插入4FCobra導(dǎo)管于患側(cè)髂、股靜脈內(nèi)，親水超滑導(dǎo)絲在導(dǎo)管支撐下，送至患側(cè)無血栓的正常股淺靜脈內(nèi)，透視下以該導(dǎo)絲為標(biāo)志，順行穿刺患側(cè)股淺靜脈，插入8～14F鞘管至血栓處，導(dǎo)絲引導(dǎo)下用60 ml注射器抽吸，保持負(fù)壓將導(dǎo)管抽出，沖洗導(dǎo)管后沿導(dǎo)絲重新插至血栓處，反復(fù)抽吸數(shù)次，直至血栓抽吸完畢，全段血管開通;髂總靜脈完全閉塞者可采用順行靜脈造影，在患側(cè)正常股淺靜脈對(duì)比劑充盈時(shí)，順行穿刺患側(cè)股淺靜脈，插入鞘管進(jìn)行機(jī)械性血栓碎吸;②May－Thurner綜合征合并混合型LEDVT(全下肢深靜脈血栓)，健、患側(cè)股靜脈分別穿刺，利用導(dǎo)絲抓捕技術(shù)，由健側(cè)置入翻山鞘管至患側(cè)髂、股靜脈內(nèi)，將超滑導(dǎo)絲延鞘管插至患側(cè)股淺靜脈遠(yuǎn)端或腘靜脈處，透視下順靜脈瓣膜方向，用球囊將血管遠(yuǎn)端血栓拉至患側(cè)髂靜脈內(nèi)，再經(jīng)患側(cè)股靜脈插入鞘管手動(dòng)機(jī)械性抽吸血栓。

1.2.3 PTA及支架置入 手動(dòng)機(jī)械性血栓清除完畢后，行PTA及內(nèi)支架置入治療。支架放置時(shí)先經(jīng)健側(cè)股靜脈插管行腔、髂靜脈造影，確定患側(cè)髂靜脈匯入口的位置，支架近端進(jìn)入下腔靜脈不超過3～5 mm，以避免支架突入腔靜脈過長(zhǎng)而影響對(duì)側(cè)髂靜脈血流。允許范圍內(nèi)盡量選擇較大直徑的球囊及靜脈支架，球囊直徑10～12 mm，支架直徑10～14 mm，支架長(zhǎng)度40～80 mm。

1.2.4 輔助溶栓 髂靜脈閉塞合并中央型LEDVT，機(jī)械性血栓碎吸并支架置入后，一般無需輔助溶栓;而合并混合型LEDVT術(shù)后則需輔助溶栓治療。①膝下小深靜脈內(nèi)血栓且患肢小腿腫脹不嚴(yán)重患者行患側(cè)足背靜脈穿刺，順流靜脈接觸性溶栓;②患肢高度腫脹難以行靜脈順流溶栓及小腿和大腿肌肉靜脈竇存在血栓的患者，動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管溶栓，患側(cè)股淺動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管5～7 d;輔助溶栓尿激酶用量20～30萬U/次，稀釋液40～60 ml，微量泵勻速注射 20～30 min，2次/d;輔助溶栓1～2 d，經(jīng)靜脈途徑給予肝素800～1000 U/h，密切監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，APTT控制在正常參考值1.5～3倍，3～5 d改用低分子肝素2次/d，后續(xù)口服華法林1.25～5 mg/d，持續(xù)6個(gè)月以上。

1.3 療效判斷觀察標(biāo)準(zhǔn) 治愈:癥狀消失，下肢造影深靜脈通暢，血管壁光滑，無血栓;顯效:癥狀明顯緩解，腫脹基本消退，下肢造影深靜脈復(fù)通率＞80%，血液回流通暢;有效:癥狀有所減輕，肢體腫脹稍消退，下肢造影深靜脈殘留部分血栓，復(fù)通率50% ～80%或有側(cè)支循環(huán)形成;無效:癥狀無改善，腫脹無明顯消退，下肢造影深靜脈仍然閉塞，僅有少量側(cè)支循環(huán)建立。

2 結(jié)果

本組患者治愈42例(57.5%)，顯效19例(26.0%)，有效12例(15.1%)?？傆行?00%。平均住院時(shí)間8.7 d。本組患者術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥，2例溶栓過程中出現(xiàn)血尿、便血，停藥后癥狀消失。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，中位時(shí)間9個(gè)月。3例出現(xiàn)支架內(nèi)血栓復(fù)發(fā)，支架腔閉塞，經(jīng)再次血栓抽吸后，血流基本恢復(fù)，囑長(zhǎng)期穿彈力襪。所有患者未發(fā)現(xiàn)支架移位和變形。

3 討論

May－Thurner綜合征又稱左髂總靜脈壓迫綜合征，解剖表現(xiàn)為右髂總動(dòng)脈橫跨左髂總靜脈之上，腔內(nèi)或腔外的病變引起左髂總靜脈完全或不完全梗阻而引起的相應(yīng)癥狀。其病因主要為解剖學(xué)因素引起，左右髂總靜脈在第5腰椎平面匯合為下腔靜脈，而此處正是骶骨岬前凸部位，因此左髂總靜脈容易受到右髂總動(dòng)脈與骶骨岬或第5腰椎以及骨盆邊緣的壓迫而引起狹窄［1，2］。容易形成腔內(nèi)粘連或內(nèi)膜增生，阻礙下肢血液回流。左髂總靜脈受壓狹窄后，可導(dǎo)致髂靜脈內(nèi)血液回流受阻，靜脈壓力增高，可繼發(fā)股靜脈瓣膜功能異常而使靜脈血逆流，進(jìn)而導(dǎo)致下肢腫脹和淺靜脈曲張，嚴(yán)重者可繼發(fā)下肢深靜脈血栓形成和陰囊水腫等。May－Thurner綜合征的臨床表現(xiàn)可分為四型:①無癥狀型:往往因其他疾病做血管造影時(shí)發(fā)現(xiàn);②下肢水腫型:主要表現(xiàn)為下肢水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張和靜脈曲張;③髂股靜脈血栓形成型:May－Thurner綜合征最后階段將演變?yōu)轺墓伸o脈血栓形成;④精索靜脈曲張型:主要是由于髂精索靜脈反流引起，實(shí)際上精索靜脈曲張是因?yàn)樽篦目傡o脈回流不暢而形成的側(cè)支之一。目前臨床上大多數(shù)患者是在下肢深靜脈血栓形成后才就診得以診斷。LEDVT一直是臨床治療的難點(diǎn)，而開放式手術(shù)治療深靜脈血栓創(chuàng)傷較大，尤其在取栓過程中造成靜脈內(nèi)膜損傷而導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)，手術(shù)治療股腘靜脈血栓取凈率低，術(shù)中還存在肺栓塞的危險(xiǎn)，術(shù)后因抗凝而致切口內(nèi)血腫形成和感染的概率增加，且由于髂靜脈狹窄狹窄的解剖性因素未得到解決，血栓再發(fā)率高，因此手術(shù)效果欠滿意，難以廣泛開展。由于髂靜脈在解剖上受壓及靜脈內(nèi)結(jié)構(gòu)粘連的存在，各種傳統(tǒng)治療措施遠(yuǎn)期效果均不滿意，髂靜脈由部分阻塞發(fā)展為完全阻塞，出現(xiàn)嚴(yán)重的血栓形成后遺癥。May－Thurner綜合征合并急性LEDVT的治療，應(yīng)迅速清除血栓，解除狹窄，縮短病程，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全和血栓復(fù)發(fā)的概率［3］，血管介入綜合治療技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于:①術(shù)中血管造影可以直接評(píng)價(jià)靜脈阻塞和側(cè)支循環(huán)的程度，可隨時(shí)觀察到每一步處理措施的直觀效果;②經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)，局部藥物濃度高，見效快，創(chuàng)傷小，出血危險(xiǎn)性小;③靜脈內(nèi)的粘連結(jié)構(gòu)可以在清除血栓的同時(shí)經(jīng)靜脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張和支架置入加以解除;④保留受壓靜脈的完整性，對(duì)髂動(dòng)脈幾乎無不良影響，近、中期療效確切。但本組73例采用12～14F大腔鞘管機(jī)械性抽吸血栓。急性股、髂靜脈廣泛血栓形成，由于患肢高度腫脹，股靜脈穿刺插管往往困難，可先在患肢股動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管做標(biāo)記，根據(jù)股動(dòng)、靜脈解剖位置，透視下穿刺導(dǎo)管內(nèi)側(cè)0.5 cm處，緩慢退針的同時(shí)注入低濃度對(duì)比劑，證實(shí)穿刺針確實(shí)在股靜脈腔內(nèi)，引入大腔鞘管。髖下股靜脈急性血栓機(jī)械性血栓抽吸，為避免大腔導(dǎo)管進(jìn)出股靜脈而損傷靜脈瓣膜，可經(jīng)健側(cè)股靜脈在患側(cè)髂、股靜脈內(nèi)，利用導(dǎo)絲抓捕技術(shù)置入翻山鞘管，借助鞘管支撐將親水超滑導(dǎo)絲，輕柔的越過患側(cè)靜脈瓣膜插至股淺靜脈遠(yuǎn)端或腘靜脈處，沿導(dǎo)絲置入直徑8～10 mm的球囊導(dǎo)管，DSA監(jiān)視下順應(yīng)靜脈瓣膜方向，將血栓拉至患側(cè)髂靜脈內(nèi)，再經(jīng)患側(cè)股靜脈進(jìn)行機(jī)械性抽吸血栓。大腔導(dǎo)管在血管腔內(nèi)推進(jìn)均在導(dǎo)絲保護(hù)下緩慢進(jìn)行，并間斷推注對(duì)比劑，以免損傷內(nèi)膜形成夾層或穿孔。血栓取出后，由于髂靜脈狹窄的病因在于物理性壓迫，單純PTA難以使靜脈管腔保持開通狀態(tài)，需同時(shí)置入支架方能保證管腔的遠(yuǎn)期通暢率。Raffini等［4］綜合分析文獻(xiàn)報(bào)道l12例，行導(dǎo)管溶栓聯(lián)合髂靜脈支架置入術(shù)的患者，術(shù)后1年通暢率為92%，2年為79%;Mewissen等［5］報(bào)道在治療的221例髂、股靜脈血栓中放置支架99例，放置支架的患者，1年通暢率為74%，而未放置支架者為53%。本組73例IVCS合并急性LEDVT，術(shù)后6～12個(gè)月通暢率95.9%。這表明當(dāng)LEDVT合并股、髂靜脈狹窄、閉塞時(shí)，自膨式金屬支架的置入是可靠有效的輔助治療手段。Kwak等［6］認(rèn)為支架中期通暢率高，能緩解大多數(shù)患者的癥狀，且安全有效，能大大縮短住院時(shí)間，因此有取代外科手術(shù)的趨勢(shì)。諸多文獻(xiàn)報(bào)道也顯示出支架置入具有極佳的療效［7］。綜上所述，采用多種介入技術(shù)綜合治療May－Thurner綜合征合并下肢深靜脈血栓形成，安全有效，住院時(shí)間短，近期療效顯著，顯示出良好的應(yīng)用前景。

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