謝模洲

(重慶市開(kāi)縣人民醫(yī)院外一科，重慶 405400)

閉合性創(chuàng)傷性膈疝常因合并復(fù)合臟器損傷，臨床癥狀不典型，容易誤診、漏診，預(yù)后較差，故早期診斷與及時(shí)治療非常關(guān)鍵。我院2008～2011年共收治閉合性創(chuàng)傷性膈疝48例?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例閉合性創(chuàng)傷性膈疝患者，男38例，女10例;年齡10～65歲，平均年齡36歲。其中左側(cè)42例，右側(cè)6例;致傷原因車(chē)禍傷28例、墜落傷10例、擠壓傷4例、塌方傷6例。48例中單純隔肌破裂傷膈疝者16例，32例有1處以上合并傷，包括肋骨骨折28例，血?dú)庑?0例，肺挫傷10例，脾破裂10例，胃破裂4例，肝破裂4例，腸穿孔4例，骨盆骨折6例，四肢骨折8例。

1.2 癥狀及體征 46例于傷后24小時(shí)內(nèi)來(lái)診，主要癥狀及體征為:呼吸困難、胸悶、胸痛、腹痛、患側(cè)呼吸音減弱或消失、患側(cè)胸部可聞及腸鳴音;1例傷后于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診治，2天后病情加重送入我院;1例傷后3個(gè)月因上腹部飽脹不適、惡心、腹脹、胸腹痛來(lái)診。術(shù)前高度懷疑膈疝，后經(jīng)手術(shù)探查確疹40例，術(shù)后確診者8例。

1.3 治療方法 48例患者均在插管全麻下手術(shù)，其中傷后6小時(shí)手術(shù)12例，傷后12小時(shí)手術(shù)14例，傷后24小時(shí)手術(shù)11例，超過(guò)傷后24小時(shí)手術(shù)11例，其中1例為傷后3個(gè)月手術(shù)。本組病例經(jīng)胸手術(shù)20例、經(jīng)腹手術(shù)24例、胸腹聯(lián)合切口4例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膈肌裂口最短5 cm，最長(zhǎng)達(dá)膈肌全徑。疝內(nèi)容物為肝右葉6例，胃14例，小腸12例，大網(wǎng)膜9例，橫結(jié)腸7例。

2 結(jié)果

本組治愈45例，術(shù)中死亡1例，手術(shù)后24小時(shí)及7天分別死亡1例。死亡原因分別為腦疝及感染性休克。

3 討論

創(chuàng)傷性閉合性膈肌破裂并膈疝是嚴(yán)重的胸腹聯(lián)合傷，其發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，主要包括以下幾方面:①外傷時(shí)在膈面形成的剪應(yīng)力，當(dāng)胸部受外力擠壓時(shí)，與暴力方向一致的膈肌內(nèi)徑縮短，故膈肌破裂常發(fā)生于腱性部分。②腹腔內(nèi)臟器對(duì)膈肌的沖擊及胸腹腔壓力差的驟然增大，外力對(duì)胸腔的沖擊，擠壓可通過(guò)對(duì)腹腔臟器的傳導(dǎo)作用于承受機(jī)超過(guò)了膈肌的承受能力而引起的膈肌破裂。

創(chuàng)傷閉合性膈肌破裂并隔疝誤診率可高達(dá)30%，故此病的診斷是關(guān)鍵。對(duì)閉合創(chuàng)傷性膈疝的診斷提出以下幾點(diǎn):一是重視外傷史，凡是第四肋間至臍平面的鈍性挫傷，即使傷員無(wú)癥狀或癥狀輕微，也應(yīng)考慮到發(fā)生外傷性膈肌的可能。二是胸部X射線檢查對(duì)診斷有重要作用，靳毓波等［1］認(rèn)為，X射線檢查是診斷創(chuàng)傷性膈疝最實(shí)用最有價(jià)值，也是最簡(jiǎn)單的診斷方法。外傷性膈疝在X射線常見(jiàn)的表現(xiàn)有:①膈面不整，膈影消失或模糊。②膈肌水平的異常影像，如氣泡、致密影或多個(gè)氣液平。③橫貫胸腔的大液平。④縱膈或心包向健側(cè)移位，肺門(mén)受壓縮小或消失，而肺野仍可見(jiàn)肺紋理的反常氣胸。⑤結(jié)腸影像異常升高。⑥X射線連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，由于膈疝可發(fā)生于膈肌破裂的不同時(shí)間，且疝入胸腔的腹腔臟器通過(guò)膈肌裂口上下滑動(dòng)，從而改變其胸腔的大小和形態(tài)，故連續(xù)觀察很有助于診斷。三是多種檢查方法聯(lián)合應(yīng)用，可提高外傷性膈疝的診斷率。經(jīng)胃管注入造影劑、B超可檢查膈肌連續(xù)性是否中斷，膈上有無(wú)實(shí)質(zhì)性臟器疝入。CT掃描可了解膈肌及膈肌上下情況有很大的診斷價(jià)值。四是誤診、漏診的主要原因?yàn)椴∈凡杉辉?，體格檢查不全面細(xì)致，尤其應(yīng)強(qiáng)調(diào)避免剖腹探查時(shí)的失誤。手術(shù)應(yīng)探查雙側(cè)膈肌。由于膈肌破裂多合并有嚴(yán)重的多發(fā)傷，病情危重，不宜過(guò)多的搬動(dòng)以致在短時(shí)間內(nèi)不能完成必要的檢查，這也是易誤診的一個(gè)重要原因。

由于膈肌隨呼吸不斷運(yùn)動(dòng)，膈肌損傷無(wú)論大小均不能自愈，約85%的患者在傷后3年內(nèi)可發(fā)生絞窄性膈疝［2］。所以本病一經(jīng)診斷，在改善患者全身情況的同時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)。膈疝使胸腔和腹腔同時(shí)受累，因此手術(shù)徑路可有經(jīng)胸、經(jīng)腹及胸腹聯(lián)合切口。據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，以下幾種情況推薦采用剖胸手術(shù):①單純胸外傷所致的膈疝，且估計(jì)疝入臟器無(wú)損傷或壞死者。②大量血?dú)庑卣撸?jīng)胸利于探查胸部病變。③有多根多處肋骨骨折者同時(shí)一并手術(shù)。④右側(cè)膈肌損傷及隔疝。⑤絞窄性膈疝胸腔污染嚴(yán)重者。⑥膈肌裂口靠近胸壁或膈肌裂口巨大。在以下幾種情況應(yīng)優(yōu)先考慮剖腹手術(shù):①腹部損傷者多合并腹腔臟器的損傷，經(jīng)腹處理更能避免漏診。②腹腔內(nèi)大出血。③有明顯的腹膜刺激征患者。④心肺功能極差不能耐受全麻及剖胸手術(shù)者。對(duì)同時(shí)開(kāi)腹開(kāi)胸的患者，我們認(rèn)為雖然對(duì)患者創(chuàng)傷較大，但胸腹聯(lián)合切口能最大限度的暴露胸、腹腔，利于探查及處理病變。術(shù)中探查處理合并臟器傷，輕柔地還納疝內(nèi)容物回腹腔，恢復(fù)肺功能，牢固修補(bǔ)破裂膈肌。修補(bǔ)膈肌方法我們主張全層粗線水平褥式縫合，一般修補(bǔ)并不困難;若膈肌與胸壁附著處撕裂致修補(bǔ)困難，可將膈肌適當(dāng)上移，利用肋間肌和骨膜一并縫合;若裂孔太大，膈肌萎縮嚴(yán)重，可用自體材料(如闊筋膜)或人工材料修補(bǔ)。另一治療關(guān)鍵是術(shù)后持續(xù)胃腸減壓。建議術(shù)前即留置胃管先行排氣減壓，方便術(shù)中操作，亦有利于直接過(guò)渡到術(shù)后胃腸減壓［3］。術(shù)后保證有效的持續(xù)胃腸減壓，可防止腹內(nèi)壓增高致膈肌張力過(guò)高而再次撕裂。

總之，隨著現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展，災(zāi)害、車(chē)禍、外傷的增加，閉合性創(chuàng)傷性膈疝將隨之增加，合理綜合利用輔助檢查能幫助早期診斷，盡早修補(bǔ)膈肌破裂口，及時(shí)正確地處理合并臟器損傷是提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。

［1］ 靳毓波，劉向軍.創(chuàng)傷性膈疝的影像學(xué)表現(xiàn)［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，9(8):63.

［2］ 張孝明，于泉波，劉文勝，等.創(chuàng)傷性膈疝17例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2007，17(10):497.

［3］ 韋力，吳根社.34例閉合性創(chuàng)傷性膈疝的臨床診治分析［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2007，21(1):101-102.