熊麗芬

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科,南昌 330006）

視網(wǎng)膜脫離是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層的分離，表現(xiàn)為視力減退、視物變形等［1］。 復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)可提高視網(wǎng)膜的解剖復(fù)位率和術(shù)后視力［2］。 由于硅油的比重輕于水，注入玻璃體體腔后人呈俯臥位時(shí)，硅油會(huì)飄向后方頂壓視網(wǎng)膜幫助其復(fù)位［3］。 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2012 年5 月至2013 年1 月對(duì)100例（100 眼）復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者行玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)，經(jīng)過(guò)精心的圍術(shù)期護(hù)理取得滿意的效果,將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文選取復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者100 例（100眼），男57 例，女43 例，年齡20～75 歲，平均52 歲。其中，增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變者26 眼，外傷性視網(wǎng)膜脫離者25 眼，巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離者19 眼，增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變者15 眼，后極或黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離者10 眼，Mafans 綜合征視網(wǎng)膜脫離者5 眼。 術(shù)前視力0.1～0.2 者15 眼，0.05～0.09 者44 眼，指數(shù)者18 眼，手動(dòng)者15 眼，光感者8 眼。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均在局部麻醉下采用常規(guī)閉合式三通道玻璃體切割術(shù)。 手術(shù)程序?yàn)椋?%利多卡因和0.75%布比卡因球后麻醉，常規(guī)作結(jié)膜切口及三通道鞏膜切口，置灌注管，縫角膜環(huán)，放角膜接觸鏡，插入導(dǎo)光纖維和切割頭進(jìn)行玻璃體切割。 術(shù)中處理視網(wǎng)膜前膜和視網(wǎng)膜下膜，應(yīng)用重水或影液交換壓平網(wǎng)膜，冷凝或眼內(nèi)激光技術(shù)封閉裂孔，眼內(nèi)填充硅油，注入量視玻璃體腔容積而定,最少為4.0 mL,最多為10 mL，關(guān)閉切口，結(jié)膜下注射抗生素和激素，包扎雙眼。

1.3 術(shù)后處理及預(yù)防

術(shù)后給予地塞米松注射液10 mg 靜脈滴注抑制炎癥反應(yīng)，每天1 次，連續(xù)3～5 d。 每日換藥1 次，局部加用典必殊眼藥水點(diǎn)眼，4～6 次·d-1；典必殊眼膏涂眼，每晚1 次。 點(diǎn)眼時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，保持術(shù)眼敷料清潔干燥，敷料濕透時(shí)及時(shí)更換。 術(shù)后復(fù)方托品卡胺散瞳活動(dòng)瞳孔，避免虹膜和晶狀體囊的粘連。 但無(wú)晶體眼者一般不散瞳，以防止硅油前移，進(jìn)入前房損傷角膜。

隨訪6 個(gè)月，觀察患者的療效。

2 結(jié)果

術(shù)后6 個(gè)月視網(wǎng)膜完全復(fù)位90 眼（90%），部分復(fù)位5 眼（6%），未復(fù)位4 眼（4%），總有效率96%。術(shù)后視力0.3～0.4 者28 眼，0.1～0.2 者30 眼，0.05～0.09 者32 眼，光感至指數(shù)10 眼。 術(shù)后并發(fā)前房積血者2 眼，繼發(fā)性青光眼者10 眼。 經(jīng)積極治療均恢復(fù)正常。

3 圍術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理

入院后向患者詳細(xì)解釋本病的發(fā)病原因及機(jī)制，提高患者對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，術(shù)前由主治醫(yī)生和護(hù)士一起向患者講明手術(shù)的目的、方法和術(shù)中如何配合以及術(shù)后的注意事項(xiàng)。 告訴患者只要精神放松，主動(dòng)配合，術(shù)后視力會(huì)逐漸恢復(fù)，必要時(shí)請(qǐng)術(shù)后效果滿意者現(xiàn)身說(shuō)教，從而減少患者的恐懼及焦慮心理。 同時(shí)針對(duì)性地運(yùn)用鼓勵(lì)、安慰性的語(yǔ)言與患者談心，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。

3.1.2 生活護(hù)理

視網(wǎng)膜脫離患者視力差，自理能力下降，入院后護(hù)士應(yīng)對(duì)他們的生活給予全面照顧，幫助其盡快適應(yīng)環(huán)境，病室保持安靜舒適、溫濕度適宜，保證患者充足的睡眠。

3.1.3 正確臥位

囑患者安靜臥床休息，減少活動(dòng)，必要時(shí)包扎雙眼，減少眼球轉(zhuǎn)動(dòng)。 根據(jù)視網(wǎng)膜脫離部位指導(dǎo)患者采取正確的體位，如上方裂孔采取仰臥頭低位或平臥位，下方裂孔采取半坐臥位，鼻側(cè)或顳側(cè)脫離采取左側(cè)或右側(cè)臥位，原則上應(yīng)讓裂孔處于最低位，以促進(jìn)視網(wǎng)膜下積液吸收，防止脫離范圍擴(kuò)大。

3.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

協(xié)助醫(yī)師做好眼部檢查及全身體格檢查，排除手術(shù)禁忌證。 對(duì)伴有慢性內(nèi)科疾病如糖尿病、高血壓、冠心病等患者，術(shù)前仍應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用藥物治療。 入院后常規(guī)應(yīng)用抗生素眼藥水點(diǎn)眼，4～6 次·d-1，術(shù)前剪睫毛、沖淚道、生理鹽水及慶大霉素混合液清潔結(jié)膜囊，每天2 次；術(shù)前2 h 應(yīng)用復(fù)方托呲卡胺眼藥水散瞳6 次，使瞳孔充分散大，以利眼內(nèi)操作；術(shù)前30 min 遵醫(yī)囑給予止血?jiǎng)?/p>

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 采取正確的體位

術(shù)后根據(jù)裂孔部位采取不同的臥位，如裂孔在后極部，采取俯臥位或面朝下坐位；裂孔在上方者采取半臥位，原則上使視網(wǎng)膜裂孔處于最高位，以利于硅油頂壓，促使裂孔封閉。 每日應(yīng)保持被動(dòng)體位16～18 h， 但長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位可造成患者在體力上的極大消耗，還可引起患者頭痛、顏面浮腫，甚至心慌、胸悶、呼吸困難等嚴(yán)重不適。 因此在保證裂孔能被充分頂壓的前提下，應(yīng)指導(dǎo)患者采取靈活的體位，如俯臥位和面朝下坐位交替進(jìn)行，以減輕患者的不適，并向患者解釋采取這些被動(dòng)體位的治療意義， 告知患者正確的體位是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，取得患者的配合。

3.2.2 一般護(hù)理

術(shù)后為防止玻璃體積血，應(yīng)嚴(yán)格限制眼球活動(dòng)，雙眼蓋眼墊包眼3～5 d，保持安靜臥床，促進(jìn)網(wǎng)膜復(fù)位。 囑患者頭部不要隨意轉(zhuǎn)動(dòng)，不可大聲說(shuō)笑，積極預(yù)防呼吸道感染，避免咳嗽或打噴嚏等。 術(shù)后若有嘔吐，可遵醫(yī)囑予止吐劑或鎮(zhèn)靜劑。

3.2.3 飲食護(hù)理

給予易消化、富含蛋白質(zhì)和維生素的軟食，加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。 同時(shí)鼓勵(lì)患者多吃新鮮的蔬菜及水果，保持大便通暢。

4 討論

玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)主要用于其他手術(shù)方法無(wú)效的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離［4］。 由于硅油具有與玻璃體近似的屈光指數(shù)、透明度和黏彈性，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、無(wú)毒性并能被眼內(nèi)組織長(zhǎng)期耐受，比重輕，具有較高的表面張力，故可作為玻璃體替代物而持久支撐視網(wǎng)膜，同時(shí)可使起皺的視網(wǎng)膜展平，以利于復(fù)位和裂孔的封閉［5］。 硅油填充術(shù)后正確的體位與視網(wǎng)膜復(fù)位率關(guān)系密切，原則上應(yīng)使視網(wǎng)膜裂孔置于最高位，采用俯臥位或面朝下坐位交替進(jìn)行［6］，但易導(dǎo)致眼瞼水腫、球結(jié)膜水腫及滲出增多，因此，應(yīng)及時(shí)更換敷料防止感染。 為減輕患者不適，俯臥時(shí)可在兩側(cè)鎖骨部位墊上軟棉墊或海綿墊等，以減輕胸腹部壓迫。 面部可用充氣圈，以防止面部受壓，以及減輕眼瞼水腫等不良反應(yīng)。 此術(shù)式手術(shù)難度大，操作時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后反應(yīng)重，且術(shù)后并發(fā)癥較多,加之術(shù)后的特殊體位，使患者耐受能力下降。 董桂霞［7］報(bào)道，玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)后患者不能堅(jiān)持指定臥位占調(diào)查人數(shù)的69%，認(rèn)為有針對(duì)性的健康指導(dǎo)能改善患者遵醫(yī)行為，所以加強(qiáng)對(duì)患者手術(shù)前后的護(hù)理至關(guān)重要。 吳賢惠［8］認(rèn)為對(duì)于由被動(dòng)體位引起的不適，護(hù)士應(yīng)反復(fù)向患者及家屬宣講正確體位的必要性及重要性，使患者能理解配合；同時(shí)，積極采取舒適護(hù)理措施減輕患者的不適。

綜上所述，對(duì)于玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)患者，做好體位的護(hù)理、加強(qiáng)病情觀察、積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥是保證手術(shù)成功及防止視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

［1］劉家琦.實(shí)用眼科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1984：530-531.

［2］王玉香，汪靜.復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切割聯(lián)合硅油填充的護(hù)理體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2006,19（3）：351-353.

［3］李桂榮.硅油填充治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的護(hù)理［J］.南方護(hù)理學(xué)報(bào),2002,9（1）：39-40.

［4］曾水清，水迎波，徐莉莉，等.復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的玻璃體手術(shù)治療［J］.中華眼底病雜志,1996,12（1）：10-12.

［5］李婭娜，蘇冠方.硅油眼內(nèi)應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2006,24（1）：1-4.

［6］謝祝斌，謝巧慶，李麗萍.復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后被動(dòng)體位的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21（7）：615-616.

［7］董桂霞.玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)后病人遵醫(yī)行為調(diào)查分析［J］.中華護(hù)理雜志,2004,39（10）：791.

［8］吳賢慧.舒適護(hù)理模式在復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后體位中的研究進(jìn)展［J］.臨床護(hù)理雜志,2011,10（5）：63-65.