池肇春

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是常見的惡性腫瘤之一，預后較差，被列為男性癌癥相關(guān)死亡的第二大原因、女性癌癥相關(guān)死亡的第六大原因。按地區(qū)而言3/4的HCC發(fā)生在東南亞國家。每年全球約有65萬人患HCC，中國累計發(fā)病率為26～32/10萬人，其中85%合并HBV感染，10%合并HCV感染。美國HCC發(fā)病率在1975～2005年翻了3倍，中國2009年全國肝癌發(fā)病率為28.71/10萬人，約占全部腫瘤的10.04%。但江蘇啟東肝癌研究所的報告，HCC發(fā)病率有下降趨勢。1973～1977年期間為36.16%～38.09%/10萬人，而2008～2011年下降至20.69%～24.88%。總之HCC的高發(fā)率和病死率仍不能忽視。目前一致認為早期診斷及時治療是改善HCC預后的關(guān)鍵。AFP作為HCC代表性腫瘤標志物，已在臨床廣為應用，但其對HCC診斷有一定局限性。因此，尋求敏感性和特異性高的新血清標志物，以改善患者的預后是迫在眉睫。

一、異常凝血酶原（des-γ-carboxy prothrombin,DCP）

DCP診斷HCC的敏感和特異性分別為69.2%和75.9%，但梗阻性黃疸、維生素K缺乏或者服用warfarin時也可增高，診斷時應予以排除[1]。目前DCP僅在日本、韓國、印度尼西亞被批準用于臨床，并且在日本DCP已作為常規(guī)篩查手段。國內(nèi)宋培培等首先開展DCP大規(guī)模、多中心臨床研究，共檢測1500余例HCC患者和1000余例非HCC患者，目前該項目正在進行中，初步研究結(jié)果顯示，DCP早期診斷HCC敏感性的為74%，AFP為62%，DCP＋AFP綜合診斷敏感性83%，并提示DCP在診斷價值上亦具有優(yōu)勢。目前看來，DCP，尤其是DCP＋AFP聯(lián)合有較高的HCC早期診斷價值，是一個有前途的HCC早期生化標志物。

二、代謝產(chǎn)物

從鼠到人的模式代謝組織學研究發(fā)現(xiàn)，代謝產(chǎn)物在HCC早期診斷上的價值。目前有三種代謝產(chǎn)物：?；悄懰幔╰aurocholic acid）、溶血磷酸酰乙醇胺（lysophosphoethanolamine）和溶血磷脂膽堿（lysophosphatidylcholine）被確定為標志物。肝癌的形成和進展過程中有上述代謝產(chǎn)物的異常。Tan等[2]收集412份血清來自262例HCC，76例肝硬化，74例慢乙肝，發(fā)現(xiàn)這些生化標志物有利于發(fā)現(xiàn)直徑＜2cm單個結(jié)節(jié)的小肝癌，敏感性80.5%，特異性80.1%高于 AFP。而且也用于HCC與慢性肝病的鑒別，敏感性和特異性達到87.5%和72.3%比AFP的作用高（61.2%和61.4%）。結(jié)果指出可作為HCC早期診斷的生化標志物。

三、CCL15

新近蛋白組學研究發(fā)現(xiàn)，通過蛋白質(zhì)測定可優(yōu)化生化標志物的臨床應用，可作為HCC的早期診斷、療效評價和判定預后的指標。隨著蛋白組學研究技術(shù)的進步不僅可選擇有用的生化標志物，而且通過體液（血清、組織標本和細胞培養(yǎng)）的檢測可搞清疾病發(fā)生的分子機制[3]。CCL15可能是HCC一個特殊的蛋白質(zhì)組學生化標志物，用SLEDI-TOF-MS（表面增強激光解析電離-飛行時間-質(zhì)譜檢測）HCC時血清呈高表達。據(jù)報告CCL15在腫瘤的生成和侵襲上發(fā)揮重要作用[4]。

四、Dc R3

decoy receptor 3（DcR3）是腫瘤壞死因子受體超家族成員，在肝癌時擴增和過表達。用免疫組化及脫氧核酸末端轉(zhuǎn)移酶介導的缺口末端標志技術(shù)，確定DcR3定位于肝細胞質(zhì)內(nèi)，HCC組織中的DcR3陽性率74.42%，明顯高于非肝癌組織的43.75%，P＜0.05。HCC中有轉(zhuǎn)移癌組DcR3陽性率100%，明顯高于無轉(zhuǎn)移組的52.94%，P＜0.01。DcR3蛋白的表達與AFP水平、門脈癌栓呈正相關(guān)，與年齡、性別、有無肝硬化、包膜浸潤、腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)及分化程度無關(guān)（P＞0.05）。HCC中細胞凋亡指數(shù)（AI）明顯低于非肝癌組織，P＜0.01。DcR3表達可影響凋亡并在HCC的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。此外，檢測DcR3蛋白有助于判斷HCC患者的預后[5]。Yang等[6]也報告DcR3在HCC發(fā)生機制和轉(zhuǎn)移上發(fā)揮肯定作用，在HCC早期診斷上提供有價值的分子標志物，且可預測HCC患者的臨床結(jié)局。

五、miRNA

Micro RNA（miRNA）是一保守的、小的非編碼的RNA，在肝的生物學功能和病理學上發(fā)揮作用。miRNA不僅是肝損傷的生化標志物，也是HCC發(fā)生和預后的標志物，又是一個治療的新途徑[7]。Micro RNA與癌的相關(guān)性和它的作用，在HCC像是抑癌基因或腫瘤基因，Micro RNA牽涉到幾個生化過程包括疾病發(fā)展、細胞分化、細胞增殖和腫瘤發(fā)生。在HCC常存在異常表達分布。綜合研究結(jié)果顯示，miRNA可較好的了解腫瘤生長、對治療反應、轉(zhuǎn)移或復發(fā)，可作為HCC的早期生化標志物[8]。最近又提出，循環(huán)中的miRNA是HCC早期的生化指標[9]。

六、AFP-L3

近年提出AFP-L3（fucosylated fraction of alpha-fetoprotein）為HCC血清學標志物物。Moriya等[10]報告HCC早期AFP-L3比對照組高（4.1%±4%對 2.0±3.5%，P=0.024，），AFP-L3敏感性和特異性在5%cut-off值分別為33.3%和78.7%，7%的cut-off值分別為20.0%和88.0%，因此認為AFP-L3測定是一個有用的HCC早期血清學標志物。

七、GP73

GP73（高爾基體糖蛋白73）是II型高爾基體膜蛋白，正常人有許多組織可表達GP73，在肝功能上有多種作用，但GP73表達的詳細生化和調(diào)節(jié)機制至今尚不明了。在肝病時GP73上調(diào)，在HCC表達增高，因此 在高危人群為了早期發(fā)現(xiàn)HCC，GP73可能是一個新的血清標志物，此有待大樣本病例作進一步證實[11]。

八、FOXC1

FOXC1（forkhead box C1）是叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子家族中的一員，可引起上皮-間葉細胞的間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition，EMT），但在HCC進展上的作用仍不明了。Xia等[12]報告在HCC組織FOXC1表達的HCC患者比陰性表達的HCC患者總的生存時間縮短和復發(fā)率高。根治性切除術(shù)后FOXC1表達是存活和復發(fā)的獨立危險因子。FOXC1過表達引起EMT特征性改變、組織侵襲和肺轉(zhuǎn)移增加；FOXC1反式激活鋅指轉(zhuǎn)錄因子（Snai 1）表達，直接與Snai 1啟動子結(jié)合，引起E-鈣黏素轉(zhuǎn)錄抑制，Snai 1表達的抑制可顯著減弱Foxc1的侵襲和肺轉(zhuǎn)移作用。Foxc1表達 陽性與Snai表達相關(guān)，但在人發(fā)現(xiàn)HCC與 E-鈣黏素表達呈負相關(guān)，此外互補的DNA陣列、位點定向誘變和染色體免疫沉淀實驗證實，發(fā)育下調(diào)基因 9（developmentalty domn-regulated 9，MEDD9）促進肝細胞轉(zhuǎn)移，是Foxc1直接的轉(zhuǎn)錄靶，且涉及Foxc1介導HCC的侵襲和轉(zhuǎn)移。結(jié)論認為，F(xiàn)oxc1通過 EMT和NEDD9表達上調(diào)可促進HCC的轉(zhuǎn)移，所以Foxc是一個預后的生化標志物，而且是一個新的治療靶[12]。

九、半乳糖凝集素-9

半乳糖凝集素-9（galectin-9）可能是HCC一個新的預后因子。用小干擾RNA（siRNA）以半乳糖凝集素-9為靶使其在HepG2細胞表達下調(diào)，結(jié)果半乳糖凝集素-9表達減少，，細胞凝集抑制，對細胞外基質(zhì)的增殖、黏連和侵襲作用，顯示細胞的內(nèi)皮細胞黏連和跨內(nèi)皮侵襲是顯著增加。zhang等[13]報告200例HCC用免疫組化檢測半乳糖凝集素-9的表達，發(fā)現(xiàn)與疾病的組織病理改變、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵襲和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)（P＜0.05）。而存活分析指出，半乳糖凝集素-9表達比陰性表達患者有較長的生存時間（P＜0.0001）。因此認為半乳糖凝集素-9陰性表達為患者生存是一個重要的危險因子，是一個新的預后因子。

十、DKK-1

2012年我國Shen等首次報告Dickkopf-1（DKK-1）可與AFP互補提高肝細胞癌診斷率，引起了廣泛的反響。近年的研究顯示，HCC患者血清DKK-1水平增高，可作為血清標志物用于HCC診斷，還具有監(jiān)測HCC復發(fā)轉(zhuǎn)移的能力，同時發(fā)現(xiàn)血清DKK-1水平與HCC患者腫瘤直徑、Edmondson-steiner分級及靜脈浸潤等密切相關(guān)。試驗組敏感性和特異性分別為69.1%和90.6%；驗證組分別為71.3%和87.2%。

直至目前為止DKK-1在肝細胞癌上有三方面的應用（1）診斷標志：血清DKK-1測定，對肝細胞的診斷其敏感性和特異性高，尤其對AFP陰性的患者也可作出診斷，如果與AFP聯(lián)合檢測可提高診斷率；由于其他腫瘤和其他疾病如骨疾病、一些炎癥、神經(jīng)退行性疾病等也可表達增高，故診斷時應認真做好鑒別；（2）鑒別診斷：AFP＞20ng/ml時可與慢性乙型肝炎和肝硬化鑒別；（3）預后判斷指標：對放化療、手術(shù)治療或其他保守治療后動態(tài)觀察DKK-1的變化，判定療效、了解有無復發(fā)和轉(zhuǎn)移，作為評估預后的指標[15]。

十一、AFP與 HCCR-1聯(lián)合

近年提出HCCR-1（human cervical cancer protooncogene 1，人宮頸癌原癌基因1）是HCC一個新的生化標志物。Zhang等[16]用AFP與HCCR-1聯(lián)合對小肝癌診斷價值進行研究，報告1338例HCC于早期作出診斷，其中之616例（46%）和686例（61.3%）分別 對AFP和HCCR-1陽性。聯(lián)合檢測HCC陽性率為74.1%。小肝癌（直徑＜2cm）AFP與HCCR-1聯(lián)合檢出率為56.9%（單獨檢測時檢出率分別23.4%和40.1%）。結(jié)果表明HCCR-1是有用的HCC生化標志物，HCCR-1和AFP聯(lián)合可顯著提高HCC診斷率。

十二、MPV

MPV（平均血小板容積）在HCC時比慢性肝病、肝硬化患者顯著增加（P＜0.01），敏感性68%，特異性62.1%，診斷HCC敏感性比AFP高，兩者聯(lián)合應用診斷特異性高達95.2%，認為MPV是HCC一個有力的或輔助的標志物[16]。

十三、Nodal

Nodal是一種與人類腫瘤發(fā)生發(fā)展過程密切相關(guān)的蛋白，肝癌時肝細胞質(zhì)癌中存在高表達，而在大多數(shù)人肝硬化和呂旁組織工作中無表達，推測肝癌Nodal蛋白質(zhì)的表達式主要功能與腫瘤的血管侵犯、腫瘤大小、腫瘤 的分級和分期有關(guān)，可作為肝細胞惡性變的重要預測指標[17]。

十四、結(jié)語

盡管目前提出許多新的生化標志物，但多數(shù)缺乏大宗病例的對照研究，有的檢測技術(shù)難度大，不易普及推廣，新的生化標志物真正應用于臨床診斷或判斷預后尚需作進一步更深入與廣泛的研究。目前認為有早期診斷價值或預后判斷指標的檢測如DCP是一個有前途的HCC早期生化指標，有早期診斷價值，若與AFP敏感性高達83%。AFP-L3測定是一個有用的早期血清標志物。新近提出DKK1可與AFP互補提高HCC的診斷率，現(xiàn)在已用于肝癌的診斷標志物，與乙肝肝硬化有鑒別價值，還可作為評價預后 的指標，值得推廣應用。

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