孫振曉 于相芬

1 病 例

例1，住院號(hào):17681。男性，48 歲，農(nóng)民，因反復(fù)興奮、話多、易激惹27 年，復(fù)發(fā)20 天于2004 年11 月21 日第8次入院?；颊哂?977 年秋天因生氣急性起病，表現(xiàn)失眠、興奮話多、吹噓夸大才能，易激惹，沖動(dòng)傷人毀物，于1983年首次入院治療。診斷躁狂癥，服用氟哌啶醇、氯丙嗪等藥物治療2 月余，痊愈出院。于2002 年3 月病情復(fù)發(fā)，表現(xiàn)同前，服用碳酸鋰(1.5g/d)合并氯氮平(250mg/d)治療38 天痊愈出院。但患者在家未堅(jiān)持服藥，病情反復(fù)發(fā)作，又先后5 次入本院治療，均服用碳酸鋰(1.5g/d)合并氯氮平(200～250mg/d)治療痊愈出院。此次于20 天前病情復(fù)發(fā)，表現(xiàn)同前，第8 次入院治療。發(fā)病以來無少語、憂愁、自殺自身行為。家族史陰性，病前性格內(nèi)向，有腰椎間盤突出癥病史，體格檢查未見異常。精神檢查:意識(shí)清，定向力佳。接觸主動(dòng)，思維聯(lián)想加速，存在夸大觀念，注意力不集中，記憶智能好，情感高漲，意志活動(dòng)增強(qiáng)，自知力缺乏。血、尿常規(guī)、肝功能、血生化、心電圖檢查未見異常。診斷為復(fù)發(fā)性躁狂癥(目前為無精神病性癥狀的躁狂)。給予碳酸鋰(0.5g/d)合并氯氮平(100mg/d)治療。10 天后碳酸鋰漸增至1.5g/d，氯氮平250mg/d。2004 年12 月18 日零時(shí)25 分在睡眠中突然發(fā)生呼吸急促、口唇紫紺，意識(shí)喪失、血壓、脈搏無法測出、心跳、呼吸停止，心電圖呈直線，緊急實(shí)施胸外心臟按壓、氣管內(nèi)插管等心肺復(fù)蘇，40分鐘后搶救無效死亡。

例2，住院號(hào):12290。女性，29 歲，農(nóng)民，已婚。因少語、憂愁、興奮話多、活動(dòng)增多、易激惹交替發(fā)作5 年，于2002 年9 月6 日第4 次入院?；颊哂?977 年春天因得知男友對(duì)她隱瞞了病史而生氣急性起病，表現(xiàn)失眠、憂愁、悶悶不樂、對(duì)任何事情均不感興趣，持續(xù)半月后出現(xiàn)興奮話多、睡眠減少、整日忙忙碌碌，做事有頭無尾，易激惹，稍不如意便大發(fā)脾氣，于1997 年5 月27 日首次入院，診斷為雙相情感障礙躁狂相，服用碳酸鋰(1.5g/d)合并氯丙嗪(300mg/d)治療42 天痊愈出院。因未能堅(jiān)持服藥，于1998 年11 月，病情復(fù)發(fā)，表現(xiàn)興奮話多，活動(dòng)多，吵鬧不安，沖動(dòng)毀物，于1999 年2 月21 日第2 次入院，給予碳酸鋰(1.25g/d)合并氯丙嗪(500mg/d)治療67 天痊愈出院。此次出院后堅(jiān)持服藥60 天，便自行停藥。于2001 年4 月病情復(fù)發(fā)，表現(xiàn)興奮話多、活動(dòng)多、愛管閑事，于2001 年4月23 日第3 次住院，給予碳酸鋰(1.5g/d)合并氯氮平(150mg/d)治療53 天痊愈出院。出院后堅(jiān)持服用碳酸鋰合并氯氮平維持治療。于2002 年8 月病情復(fù)發(fā)，失眠、興奮話多、活動(dòng)多、易激惹，于2002 年9 月6 日第4 次入院治療。家族史、既往史陰性，病前性格內(nèi)向，體格檢查未見異常。精神檢查:意識(shí)清，定向力佳，接觸欠合作，言語多，思維聯(lián)想加速，自我感覺良好，注意隨境轉(zhuǎn)移，記憶智能好，情感高漲，意志活動(dòng)增強(qiáng)，無自知力。血、尿常規(guī)、肝功能、血生化、心電圖檢查未見異常。診斷為雙相障礙(目前為無精神病性癥狀躁狂)。先給予氟哌啶醇5mg，2 次/d，合并氯氮平50mg/d，12 天后停用氟哌啶醇。氯氮平漸增至400mg/d，加用碳酸鋰(1.0g/d)，漸增量(1.5g/d)，病情逐漸好轉(zhuǎn)。于2002 年11 月19 日零時(shí)45 分，發(fā)生面色蒼白、口唇紫紺，意識(shí)喪失、雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定，呼吸停止，血壓、脈搏無法測出，心跳呼吸停止，心電圖呈直線。立即進(jìn)行搶救，實(shí)施胸外心臟按壓，氣管插管等復(fù)蘇處理，搶救40 分鐘無效死亡。

例3，住院號(hào):23544。男性，45 歲，農(nóng)民，未婚。因少語、憂愁、興奮話多、吹噓、易激惹交替發(fā)作29 年，復(fù)發(fā)1月至2012 年2 月9 日第5 次入院。患者于1982 年無明顯誘因地出現(xiàn)失眠、憂愁、少語、對(duì)任何事情均不感興趣，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療40 天病情緩解，具體診斷用藥不詳。于1984 年又出現(xiàn)失眠、興奮話多，吹噓夸大才能，常談?wù)搰掖笫?，稱要到中央工作，易激惹，再次來本院住院治療病情緩解(因病歷丟失)，具體診斷用藥不詳。于2006 年3 月病情復(fù)發(fā)，興奮話多、吹噓，于2006 年3 月25 日第3次入院，診斷為雙相障礙(目前為無精神病性癥狀的躁狂)。給予碳酸鋰(1.0g/d)合并氯氮平(250mg/d)，因住院期間檢查出肺結(jié)構(gòu)，住院18 天，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病醫(yī)院治療。于2006 年6 月精神癥狀加重，興奮話多、吹噓、花錢無度、易激惹，于2006 年6 月13 日第4 次入院治療，給予碳酸鋰(1.0g/d)合并氯氮平(350mg/d)74 天痊愈出院。此次出院后堅(jiān)持服用碳酸鋰合并氯氮平維持治療，病情穩(wěn)定。于2012 年1 月病情復(fù)發(fā)，失眠、話多、言辭夸大、易激惹，于2012 年2 月9 日第5 次入院治療。家族史陰性，有肺結(jié)核病史，病前性格內(nèi)向，體格檢查未見異常。精神檢查:意識(shí)清，定向力佳。言語多，思維聯(lián)想加速，存在夸大觀念，注意隨境轉(zhuǎn)移，記憶智能好，情感高漲，意志活動(dòng)增強(qiáng)，無自知力。血、尿常規(guī)、肝功能、血生化、心電圖檢查未見異常。診斷為雙相障礙(目前為無精神病性癥狀的躁狂)，陳舊性肺結(jié)核。給予碳酸鋰0.5/d 合并氯氮平25mg/d 治療，逐漸加量，至2 月20 日，碳酸鋰增至1.0g/d，氯氮平增至100mg/d。2 月22 日8 時(shí)48 分突發(fā)口唇紫紺，意識(shí)喪失，呼吸停止，血壓、脈搏無法測出，心電圖呈直線，立即給予吸氧、腎上腺素、多巴胺、間羥胺、阿托品、尼可剎米、洛貝林等急救處理，并實(shí)施胸外心臟按壓、氣管內(nèi)插管等心肺復(fù)蘇，搶救50 分鐘無效死亡。

2 討 論

氯氮平聯(lián)合碳酸鋰是治療急性躁狂癥最為常用的組合之一。宋繩禹等［1］研究發(fā)現(xiàn)，鋰鹽與氯氮平合用治療躁狂癥比單用鋰鹽起效快、療效高，且兩藥的大部分不良反應(yīng)相互抵消，如鋰鹽的煩渴多尿、便稀等被氯氮平的流涎、便秘等不良反應(yīng)抵消，氯氮平引起的粒細(xì)胞減少被鋰鹽引起的白細(xì)胞增高所補(bǔ)償。劉鐵榜等［2］研究發(fā)現(xiàn)氯氮平合并碳酸鋰對(duì)急性躁狂癥療效良好且起效迅速，但由于抗膽堿不良反應(yīng)明顯，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及心境障礙本身存在某些不良反應(yīng)影響，認(rèn)為臨床上宜謹(jǐn)慎采用，只有在其他治療無效的情況下才考慮聯(lián)合氯氮平。需要聯(lián)合使用氯氮平時(shí)，劑量不宜過大，使用時(shí)間也不宜過長。文獻(xiàn)報(bào)道，氯氮平聯(lián)合碳酸鋰可引起下肢靜脈血栓形成［3］、麻痹性腸梗阻［4］、粒細(xì)胞缺乏［5，6］、意識(shí)障礙［7，8］、可逆性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(包括抽搐、震顫、步態(tài)不穩(wěn)、意識(shí)模糊和記憶損害)［9］、肌陣攣［10］、惡性綜合征［11］、糖尿病酮癥酸中毒甚至死亡［12，13］。

本組3 例患者在氯氮平合并碳酸鋰治療2 年8 個(gè)月、1 年7 個(gè)月、5 年8 個(gè)月后突然出現(xiàn)口唇紫紺，意識(shí)喪失、呼吸心搏驟停，復(fù)蘇搶救無效死亡，其臨床表現(xiàn)符合猝死，且均呼吸消失在前，心跳停止在后。雖然死后未進(jìn)行尸體解剖，但從臨床癥狀上推斷可能屬于呼吸抑制或心源性猝死，應(yīng)引起高度重視。

1 宋繩禹，劉同洲.氯氮平、碳酸鋰或二藥合用治療躁狂癥60 例［J］.新藥與臨床，1990，9(1):97～98.

2 劉鐵榜，高歡，沈其杰.氯氮平合并碳酸鋰對(duì)急性躁狂癥的治療［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2000，10(5)350～351.

3 榮學(xué)吉，潘為蘭，何奇.氯氮平合并碳酸鋰引起左下肢靜脈血栓形成1 例報(bào)告［J］.山東精神醫(yī)學(xué)，1992，5(1):42.

4 田月禮.氯氮平合并碳酸鋰致麻痹性腸梗阻一例報(bào)道［J］.山東精神醫(yī)學(xué)，2000，13(1):18.

5 Valevski A，Modai I，Lahav M，et al.Clozapine-lithium combined treatment and agranulocytosis［J］.Int Clin Psychopharmacol，1993，8(1):63～65.

6 孫振曉，于相芬.氯氮平聯(lián)合碳酸鋰治療引起粒細(xì)胞缺乏1 例［J］.上海精神醫(yī)學(xué)，2010，22(5):307.

7 孫曉輝，姜凌.氯氮平與碳酸鋰聯(lián)合應(yīng)用致意識(shí)障礙1 例［J］.中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2005，22(1):613.

8 喻東山.氯氮平聯(lián)合碳酸鋰引起意識(shí)障礙1 例［J］.精神醫(yī)學(xué)雜志，2012，25(1):42.

9 Blake LM，Marks RC，Luchins DJ.Reversible neurological symptoms with clozapine and lithium［J］.J Clin Psychopharmacol，1992，12(3):297～299.

10 Lemus C，Lieberman J，Johns C.Myoclonus during treatment with clozapine and lithium:the role of serotonin［J］.Hillside J Clin Psychiatry，1990，11(1):127～130.

11 Pope HG，Cole JO，Choas PT，et al.Apparent neuroleptic malignant syndrome with clozapine and lithium［J］.J Nerv and Ment Dis，1986，174(4):493～495.

12 Peterson GA，Byrd SL.Diabetic ketoacidosis from clozapine and lithium cotreatment［J］.Am J Psychiatry，1996，153(6):737～738.

13 韓慧珠，李剛，丁志杰.氯氮平聯(lián)合碳酸鋰致酮癥酸中毒死亡1例報(bào)告［J］.中原精神醫(yī)學(xué)學(xué)刊，1999，5(3):218.