吳勇 朱寶林 張大威

全膝關(guān)節(jié)置換的目的是緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，而術(shù)后關(guān)節(jié)感染是關(guān)節(jié)置換手術(shù)的重要并發(fā)癥，無論是對(duì)于醫(yī)生還是病人都是災(zāi)難性的。本文對(duì)我院進(jìn)行的膝關(guān)節(jié)置換的一些體會(huì)進(jìn)行報(bào)道。

1 資料和方法

1.1 病例資料 2007年1月至2011年1月共完成了21例全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，年齡72～81歲，平均(75±1.7)歲，男13例，女8例。雙膝置換2例，單膝置換19例，其中骨關(guān)節(jié)炎16例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例，合并有高血壓的13例，冠心病3例，2型糖尿病6例，慢性肺氣腫3例。

1.2 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備，高血壓患者血壓控制在＜150/100 mmHg，糖尿病患者血糖控制在＜9.0mmol/L，并給予糾正貧血及低蛋白血癥。采用北京蒙太因公司生產(chǎn)的后穩(wěn)定型假體，膝關(guān)節(jié)前正中切口髕內(nèi)側(cè)旁入路，所有患者都進(jìn)行髕骨去神經(jīng)化，未置換髕骨，切皮前驅(qū)血上止血帶，切除炎性滑膜，清除骨贅，平衡膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，根據(jù)模塊進(jìn)行股骨髁和脛骨的截骨，安裝上相應(yīng)的試模假體，檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、內(nèi)外側(cè)軟組織平衡、髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，滿意后用骨水泥固定安裝正式假體。術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓引流24～48 h拔除，常規(guī)給予抗生素應(yīng)用3～5 d，術(shù)后48 h開始關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器(CPM)鍛煉，并進(jìn)行股四頭肌的鍛煉。術(shù)后3 d持助行器下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組病例無1例發(fā)生感染，根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]，膝關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前的平均(31.5±3.5)分提高到術(shù)后的平均(81.6±4.1)分，差異有顯著性(P＜0.05)。所有病例都獲得18～24月的隨訪，結(jié)果除1例因外傷而發(fā)生假體周圍骨折外，其他患者未發(fā)生感染，無假體松動(dòng)，關(guān)節(jié)功能良好。

3 討論

隨著膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)的普及，接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者越來越多，而老年患者又是其中的一個(gè)特殊群體，因其年齡高，常合并有高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，其免疫功能明顯降低，加大了感染的危險(xiǎn)性。所以如何預(yù)防感染就顯得非常重要。

3.1 術(shù)前相關(guān)因素 老年患者入院時(shí)往往合并有多種并發(fā)癥，要進(jìn)行詳細(xì)的查體，完善術(shù)前檢查。首先術(shù)前要排除各種潛在的感染，如是否有皮膚黏膜破損，是否有腳癬，是否有慢性支氣管炎，老年人往往有假牙，是否有口腔牙齦發(fā)炎，如果有炎癥要給予局部處理，必要時(shí)需全身給予抗生素使用。有的老年人會(huì)有輕度的營(yíng)養(yǎng)不良，若白蛋白＜35 g/L，要輸白蛋白予以糾正。有研究表明當(dāng)白蛋白＜35g/L，將影響切口愈合，同時(shí)感染的機(jī)會(huì)明顯增加。糖尿病病人術(shù)前血糖要控制在＜9 mmol/L。如有服用激素病史術(shù)前要將激素減量，或者用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥替代，以減少術(shù)中發(fā)生腎上腺素危象的風(fēng)險(xiǎn)。此外手術(shù)前常規(guī)檢查血沉和C-反應(yīng)蛋白可以了解是否有潛在的感染因素，也可以作為手術(shù)后觀察的指標(biāo)[2]。

3.2 術(shù)中相關(guān)因素 手術(shù)前半小時(shí)常規(guī)靜脈給抗生素，將有效地減少感染的機(jī)會(huì)。有資料顯示90%的感染是因手術(shù)室空氣中的細(xì)菌墜落污染所致[3]。而這些細(xì)菌多來自進(jìn)入手術(shù)室的人員。所以手術(shù)要盡可能使用層流手術(shù)間，手術(shù)間的人員要減少走動(dòng)，同時(shí)要控制參觀手術(shù)人數(shù)。其次參加手術(shù)人員每一步都要做到絕對(duì)無菌操作，手術(shù)成員之間配合默契，手術(shù)操作熟練，縮短手術(shù)時(shí)間以減少對(duì)手術(shù)切口暴露。手術(shù)當(dāng)中要注意對(duì)軟組織的保護(hù)，以預(yù)防術(shù)后切口皮膚壞死，脂肪液化等。術(shù)中預(yù)防感染較為關(guān)鍵的一步是安裝假體前及縫合切口前要用大量的生理鹽水沖洗傷口，一般要求不＜3000 ml，建議使用脈沖沖洗槍沖洗傷口。手術(shù)中縫合傷口前需要碘伏消毒皮膚，文獻(xiàn)報(bào)道這樣也可以明顯減少感染的機(jī)會(huì)。

3.3 術(shù)后相關(guān)因素 術(shù)后一般給予抗生素使用3～5 d，密切觀察患者的體溫，切口是否有紅腫，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白。如果判斷有表淺皮膚感染或脂肪液化，需要早期積極的清創(chuàng)，可以徹底治愈。膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后往往會(huì)有較多的隱性失血，如果有貧血要及時(shí)糾正，以增加機(jī)體的抵抗力。預(yù)防膝關(guān)節(jié)腫脹，必要時(shí)可以給予冰敷同時(shí)要充分引流關(guān)節(jié)腔積血，一般引流量在400～600 ml，如果引流量少了，可能是引流不暢，積血容易引發(fā)感染。在引流時(shí)間上一般在24 h以內(nèi)，＞48 h感染的概率明顯增加[4]。同時(shí)要早期給予功能鍛煉促進(jìn)傷口周圍血液循環(huán)，不但可以促進(jìn)傷口周圍細(xì)胞的有氧代謝，提高抵抗力，還可以預(yù)防肢體血栓形成。

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，一旦感染就意味著手術(shù)失敗，所以預(yù)防手術(shù)感染是重中之重。本組病例結(jié)果表明只要對(duì)引起手術(shù)感染相關(guān)因素高度重視，加強(qiáng)對(duì)感染相關(guān)因素的控制，嚴(yán)格規(guī)范的手術(shù)操作，合理使用抗生素，就可以有效預(yù)防手術(shù)感染。

[1]Hartzman S，Reicher MA，Bassett LW，etal.MR imaging of the knee.Part II.Chronic disorders[J].Radiology，1987，162(2):553-557

[2]謝章家，龐安琪，謝壯.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版，2011，5(4):24-27.

[3]Pulido L，Ghanem E，Joshi A，etal.Periprosthetic joint infection:the incidence， timing， and predisposing factors[J].Clin Orthop Relat Res，2008，466(7):1710-1715.

[4]蔡筑韻，石長(zhǎng)貴，鮑哲明，等.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2010，4(7):1045-1048.