郭海平 周文燕 李颯 佟秋燕 江明宏 劉兆川

心臟永久起搏器是治療緩慢心律失常、心衰的有效手段，隨著社會進入老齡化，采用該手段治療的老年患者越來越多，但由于老年患者自身疾病的特點，起搏器治療時會出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，如起搏器囊袋出血的并發(fā)癥相對較高，如果處理不當會導(dǎo)致囊袋感染。2006年8月至2011年10月，本院老年心臟病患者共植入永久性心臟起搏器136例，其中8例發(fā)生了囊袋出血，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 136例植入永久性心臟起搏器的老年患者中，男76例，女60例，年齡60～92歲，平均(64±12.5)歲。按心律失常分類:病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)105例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)10例，Ⅱ度Ⅱ型AVB伴交界性逸搏6例，SSS合并AVB 9例，持續(xù)性房顫伴心室率緩慢或＞2.5 s長間歇6例。植入起搏器的類型:心室抑制型(VVI)起搏器12例，雙腔(DDD)起搏器92例，雙腔頻率應(yīng)答型(DDDR)起搏器32例。上述患者中有8例發(fā)生囊袋出血，發(fā)生率為5.88% 其中男5例，女3例。起搏器均由Medtronic、Pacesetter公司提供。

1.2 手術(shù)方法 采用左鎖骨下穿刺術(shù)(或右鎖骨下穿刺術(shù))，穿刺成功后植入電極至右心室心尖部及右心耳，在穿刺點下1～2 cm處做一橫切口，鈍性分離皮下組織至胸大肌筋膜，并充分止血，起搏器囊袋位于皮下組織與胸大肌淺筋膜表面之間，囊袋大小與起搏器適應(yīng)。測試電極參數(shù)滿意后固定電極，植入起搏器，逐層縫合，敷無菌紗布，鹽袋壓迫12 h。

2 結(jié)果

2.1 8例囊袋出血患者中1例血腫范圍在7 cm×7 cm以下，7例在7 cm×7 cm以上，發(fā)生于血腫發(fā)生＜7 d的患者5例，7～14 d 3例;其中3例患者用注射器局部抽吸，1例患者抽吸效果欠佳后改為重新切開囊袋止血;3例患者切開囊袋，清創(chuàng)止血、并用立止血在囊袋內(nèi)濕敷;2例患者單純芒硝外敷，鹽袋壓迫。＜7 d囊袋出血患者中，4例采用重新切開、清除血腫;＞7 d的囊袋出血僅1例采用重新切開清除血腫。

2.2 囊袋血腫的臨床表現(xiàn) 患者自覺局部腫脹及疼痛;可見起搏器囊袋局部皮膚腫脹，有瘀斑，色澤紫暗;觸診感覺囊袋內(nèi)張力明顯增加，可觸及波動感;血象輕度偏高。

2.3 囊袋血腫的處理 對于囊袋出血患者采用:(1)單純鹽袋壓迫、芒硝外敷;(2)局部無菌注射器抽吸囊袋血腫，芒硝外敷，鹽袋壓迫;(3)切開囊袋清除血腫，重新止血，創(chuàng)面敷立止血濕紗布數(shù)分鐘，無新鮮滲血后，慶大霉素8萬U+0.9%氯化鈉注射液50 ml沖洗囊袋，重新植入起搏器，逐層縫合，鹽袋壓迫等措施。

3 討論

非老年患者起搏器植入術(shù)后囊袋血腫的發(fā)生率為2.3% ～5.1%[1]。本組病例臨床發(fā)生率為5.88%，略高于非老年組患者，應(yīng)引起足夠的重視。王斌等[2]認為，囊袋血腫形成的原因與患者自身的凝血功能障礙或服用抗凝血藥物、手術(shù)操作(術(shù)中滲血較多、胸壁皮膚松弛或囊袋較大等)有關(guān)。本組7例患者中有6例患者口服抗血小板藥物，雖然術(shù)前1周停用抗血小板藥物，但術(shù)后仍有囊袋出血;1例患者由于患有冠心病，術(shù)后1周后加用阿司匹林，于第2周發(fā)現(xiàn)囊袋血腫，有資料表明術(shù)前停用抗凝、抗血小板藥物＞10 d可能更安全。

2例患者出現(xiàn)低蛋白血癥，經(jīng)積極補充蛋白、支持、對癥治療，血腫吸收。本研究提示，7 d以內(nèi)囊袋血腫可能與手術(shù)操作、患者的凝血功能障礙及應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物有關(guān)，＞8 d的囊袋血腫則主要與患者并存疾病需應(yīng)用抗凝藥物及患者營養(yǎng)狀況有關(guān)。對起搏器囊袋血腫的處理，首先預(yù)防為主，術(shù)前應(yīng)全面評估患者一般情況，應(yīng)盡早停用影響凝血系統(tǒng)功能的藥物;低蛋白血癥患者術(shù)前給予積極糾正。局部血腫的處理，我們處理主要依據(jù)出血量、皮膚色澤、出血速度和起搏器囊袋張力大小而定。對于＜7 d的出血，本組患者有3例重新切開，清除血腫，局部敷立止血鹽水紗布，慶大霉素沖洗后，植入起搏器。＞7 d發(fā)現(xiàn)的血腫，僅1例患者重新切開處理。對于張力較小的血腫，可在嚴格無菌操作的前提下用注射器抽出血液并鹽袋壓迫或外敷芒硝。

[1]徐文莉，郭新貴，林憲.植入埋藏式起搏器的并發(fā)癥、故障原因分析及防治[J].山東醫(yī)藥，2001，41(15):19-21.

[2]王斌，郭繼鴻.遲發(fā)性起搏器囊袋血腫13例分析[J].中國實用內(nèi)科雜志，2002，22(4):217-218.