劉貴芳 史金紅

（寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院門診 寧夏 銀川 750004）

下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是骨科患者術后常見的、嚴重的并發(fā)癥之一。有資料顯示，外科手術后出現(xiàn)DVT的發(fā)生率為10%～80%［1］。國外文獻報道［2］，其中骨科擇期手術后DVT的發(fā)生率約為52%，以老年尤為多見。DVT可并發(fā)致命的肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）及影響患者生活質量的下肢深靜脈血栓后綜合征。由于術后發(fā)生的深靜脈血栓大多無癥狀或癥狀輕微易被忽視，因此，分析骨科術后DVT發(fā)生的危險因素，并采取相應的干預對策，以其達到消除或減少誘因，降低患者痛苦和病死率，提高生活質量的目的。

1 危險因素分析

1．1 與患者自身有關的因素

1．1．1 年齡流行病學調查證實，DVT的發(fā)生率隨著年齡的增大而升高。Rosendaal［3］指出：14歲以下的兒童DVT發(fā)生率為0．006‰，40～50歲為0．7‰，可能的原因包括：老年人活動減少、肌張力減低、慢性病增多、凝血因子活性增高、常合并多系統(tǒng)器官的生理性退變或器質性病變，使血液處于高凝狀態(tài)等。

1．1．2 性別女性患者有發(fā)生DVT的特殊因素，原因在于凝血系統(tǒng)對雌激素非常敏感，可引起PAI－1降低，血液粘稠度、纖維蛋白原、Ⅶ因子和X因子、血小板黏附和聚集等增加。

1．1．3 疾患及手術類型不同類型的疾患及手術DVT發(fā)生率有很大差異。如髖關節(jié)和膝關節(jié)矯形術后DVT的發(fā)生率為30～50%［3］；全髖關節(jié)和全膝關節(jié)置換術后DVT的發(fā)生率為50～60%［4］；脊髓損傷引起截癱者為75%～80%［5］；骨腫瘤患者術后，除了與其他手術相同的危險因素外，還包括腫瘤組織釋放組織凝血活酶樣物質、腫瘤機械性阻塞靜脈等。

1．1．4 生理解剖關系以左側肢體多見，為右側的2～3倍［6］。左髂總靜脈解剖上受右髂總動脈騎跨，其遠側血液回流相對較慢，部分人群左髂總靜脈內還有粘連帶狀結構，造成左下肢DVT的發(fā)生率高于右下肢［7］。

1．1．5 體重超過標準體重20%以上者，與引起DVT的因素有關［8］。

1．1．6 脂蛋白（a）：測定脂蛋白（a）［Lipoprotein（a），LP（a）］正常值ELISA法：〈300mg／L，LP（a），值大于正常時，有促進血栓形成的作用，可見于手術、創(chuàng)傷后［9］。

1．2 與手術和麻醉有關的因素：①血流異常：手術過程中的靜臥和術后長期制動（＞4d），易導致下肢靜脈通過下肢肌肉泵回流作用減弱，下肢豐富的靜脈竇亦使血流停滯形成血栓［10］。②血管壁損傷：手術前、中、后，機體都處于應激狀態(tài)，加之手術本身對局部組織的損傷，導致血管內皮損傷，促使膠原和基底膜暴露，致組織因子釋放，促進血小板聚集，同時刺激內源性和外源性凝血系統(tǒng)，致血栓形成。③血液成分異常：手術導致組織因子進入血液循環(huán)，促使凝血因子活化，血液凝固度增高。研究顯示：下肢末梢的血液循環(huán)在手術開始后即下降至正常時的75%左右，主要為麻醉藥物導致肌肉松弛，使其緊張性喪失所致。125I－纖維蛋白原掃描顯示，50%的患者術中即有靜脈凝血，并于術后形成血栓［8］。④全身麻醉下手術時間≥30min是DVT發(fā)生的危險因素之一。

1．3 客觀因素：①機械性損傷：靜脈內長時間留置塑料導管［11］或反復穿刺靜脈。②化學性損傷：靜脈輸入大量的血液制品、有刺激性的液體及藥物，如高滲營養(yǎng)液、抗生素、化療藥、造影劑等均不同程度地激惹靜脈內膜。③感染性損傷：細菌血行感染可誘發(fā)靜脈血栓形成。④術后濫用止血藥。

2 干預對策

2．1 醫(yī)護人員思想高度重視，術前做好預防性護理宣教對具有高危因素的患者，如高齡、女性、肥胖、吸煙、惡性腫瘤、心功能不全、高血脂癥、尤其是行左下肢手術者，術前詳細講解術后易發(fā)生DVT的原因、后果及預防方法，使其主動配合治療護理；積極治療原發(fā)?。喝缧g前糾正心功能不全、行降血脂治療等；吸煙者術前戒煙；給予低膽固醇、低鹽、低脂、清淡［12］、富含纖維素飲食，多飲水，保持大便通暢，避免因腹壓升高而影響下肢靜脈回流；講解術后早期床上肢體活動的重要性，教會患者及家屬正確進行四肢被動活動及按摩的方法，保證活動時間、頻率、次數(shù)、效果的落實，對于癱瘓患者尤為重要。

2．2 盡量避免術中存在的危險因素：在滿足手術要求的前提下盡量采用硬膜外麻醉或區(qū)域麻醉［2］；手術時體位擺放要得當；術中應徹底止血，避免術后使用止血藥；術中止血帶使用時間不可過長、壓力不可過高；盡可能縮短手術時間，以降低術后DVT的發(fā)生率。

2．3 加強病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)DVT的前驅癥狀DVT一般多發(fā)生在術后早期1～10d內，且癥狀不明顯，易于手術引起的肢體腫脹相混淆。如術后出現(xiàn)下肢墜脹不適、活動受限，足趾皮膚青紫、皮膚溫度升高，應懷疑DVT發(fā)生的可能，同時注意術后用藥的副作用，如抗凝藥物有引起自發(fā)性出血的可能等。因此，用藥后要注意有無牙齦出血、皮下有無出血點，注射部位有無出血、血尿、黑便以及手術切口出血或血腫等。

2．4 嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程：輸液時避免反復、多次穿刺，靜脈內留置導管時間不宜過長；盡量選擇患肢輸注溶栓藥物，其溶栓效果優(yōu)于經上肢給藥［13］，但對護理技術要求較高，因患肢常伴有明顯腫脹，靜脈穿刺有一定困難；避免下肢輸注刺激性強的藥液，以減少下肢靜脈受損的機會；輸注右旋糖酐時滴數(shù)應緩慢，尤其對老年人，防止過度擴容導致肺水腫。

2．5 正確的體位指導及術后早期功能鍛煉：術后給予抬高患肢，減輕肢體腫脹，促進靜脈回流，但應避免膝下墊軟枕，以防膝關節(jié)過度屈曲，影響靜脈回流。術畢即可行肢體肌肉按摩或踝關節(jié)被動運動［14］，逐漸過度到病人主動進行曲屈、背伸、內收、外展組合而成的踝關節(jié)“環(huán)轉”運動，但對下肢已形成DVT者，應制動肢體，禁止活動。

2．6 機械物理預防：術后患者穿彈力長統(tǒng)襪或用彈力繃帶包扎，可適當?shù)貕浩葴\靜脈，并促使深靜脈血液回流；使用機械性靜脈足泵（VFPS）［3］，防止臥床患者靜脈淤滯。

2．7 藥物性預防

2．7．1 口服抗凝、抗血小板藥阿司匹林50mg口服1～2次／d，有較好的預防效果。

2．7．2 靜脈輸注右旋糖酐70／右旋糖酐40為達到預防效果，手術患者應于術中或術后即刻使用右旋糖酐70，6～8h內輸入1000ml，保護作用可維持5d［8］腘；右旋糖酐40代謝較快，應以20ml／h持續(xù)給藥。

2．7．3 皮下給藥低分子肝素（LMWH）具有很強的抗凝血因子Xa和抗因子Ⅱa活性的功能［15］，可抑制血栓形成，且對部分凝血酶時間的影響較小，（皮下注射4100IU1／12h，共7d）；研究結果顯示，高危人群經小劑量肝素預防性治療，皮下用藥（5000IU1／12h共5d），DVT發(fā)生率可下降至7%［8］。這兩種藥物對于預防術后血栓形成都十分有效，注射時一般選擇在腹壁前外側，左右交替。

［1］ 翟振國，王辰．手術后靜脈血栓栓塞癥的防治［J］．中國實用外科雜志，2004，24（3）：186

［2］ 程凌燕、耿莉華．骨科圍術期下肢深靜脈血栓形成的預防及護理進展護理研究，2004，18（12）：2086

［3］ 王敏燕．手術后靜脈血栓栓塞癥的危險因素及護理防范解放軍護理雜志．2005．22（4）：59

［4］ Ricekl，WalshME．Minimizing．Venousthromboemboliccomplicationsintheorthopaedicpatient［J］．OrthopNurs，2001，20（6）：21－27

［5］ Wakefield．TW．Treatmentoptionsforvenousthrombosis［J］．JVasc－Surg，2000．31（14）：613

［6］ 石美鑫．實用外科學（上冊）［M］．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002．1283

［7］ 董國祥．實用血管外科學及護理學［M］．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1995：200－206

［8］ 吳遠美．劉英．余喜亞．下肢深靜脈血栓形成的預防性治療與護理．解放軍護理雜志，2004．21（5）：55

［9］ 陳文彬．診斷學．第5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001．416

［10］ 李家增．賀石林．王鴻利．血栓病學［M］，北京：科學出版社，1998：254－263

［11］ 尚德?。钣穹遥惏亻車o脈疾病學［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：1－9

［12］ 尚德?。車o脈疾病學［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2001．62

［13］ 高暢，湯爽．兩種給藥途徑治療下肢深靜脈血栓的護理觀察［J］．解放軍護理雜志，2004，21（1）：11－12

［14］ 耿樹軍，裴玉昆．術后小腿按摩預防下肢深靜脈血栓形成［J］．中國臨床醫(yī)生，2002，30（9）：49

［15］ 魏華．蘇濤．高士芳．全髖關節(jié)置換術后預防深靜脈血栓形成的研究護理研究．2004，18（9）：1545