李金淼 周桂臺

乳腺葉狀腫瘤（PT）是指由乳腺間質(zhì)和其上皮成分組成的纖維上皮型腫瘤,屬于一種界限清晰的雙向分化腫瘤，大致和纖維腫瘤相似[1]。該病發(fā)病率不高，在乳腺腫瘤中比重低于1%，在乳腺纖維上皮腫瘤中比重為2.15%[2]。本次研究對通城縣人民醫(yī)院2008年2月-2012年12月收治的30 例乳腺葉狀腫瘤患者的相關(guān)資料作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30 例乳腺葉狀腫瘤患者，全部為女性，年齡最小20 歲，年齡最大79 歲，平均年齡（45±10）歲；其中，左側(cè)17 例，右側(cè)13 例；患者都是無意中發(fā)現(xiàn)有乳腺腫塊才開始就診。本組患者中有6 例有腫塊突然增大，21 例曾在術(shù)前做針吸細(xì)胞學(xué)檢查，13 例做過術(shù)中冰凍檢查。

1.2 方法 采用常規(guī)書頁狀將腫瘤標(biāo)本切開，注意，每1 cm至少要取一塊組織，采用HE染色，并做免疫組織化學(xué)。復(fù)查21 張細(xì)胞學(xué)涂片，同時對比13 例冰凍、常規(guī)切片。免疫組織化學(xué)選擇Envision二步法，使用多種抗體，包括Vim、AE 1/AE 3、EMA、CD 117、SMA、ER、PR、p 53、CD 99、S-100、CD 34、Ki 67。使用試劑都源自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，并嚴(yán)格根據(jù)說明書要求操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)均通過SPSS 12.0 軟件作統(tǒng)計學(xué)方面的處理及分析，計數(shù)資料利用χ2檢驗，P<0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大體所見 腫瘤界限明晰，一些有薄包膜，最大的有6.8 cm×8.3 cm×12.4 cm，最小的有1.1 cm×1.5 cm×2.2 cm。大腫塊切面為囊實性，可以看到裂隙和往腔內(nèi)突起的葉狀乳頭，呈灰白色、淡紅色，質(zhì)地柔韌，一些有出血、壞死；小腫塊切面為灰白色、實性、均質(zhì)。

2.2 針吸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果 通過涂片顯示，良性增生的上皮細(xì)胞及富于梭形細(xì)胞的間質(zhì)細(xì)胞，缺少枝杈樣結(jié)構(gòu)與典型的雙極 裸核細(xì)胞。一般可以看到脫落的微小乳頭狀組織塊。間質(zhì)細(xì)胞形狀如梭子，核膜界限很明顯，染色質(zhì)深染，顯示為粗顆粒狀，分布不均，有的時候存在核異型與核分裂象。

2.3 組織學(xué)檢查結(jié)果 根據(jù)2003年WHO對此病的分類標(biāo)準(zhǔn)，本組患者中為良性的有23 例，交界性的有3 例，惡性的4例（交界性與惡性病例都經(jīng)上級醫(yī)院會診）。通過低倍鏡觀察，可見結(jié)構(gòu)為明顯的葉狀，還可見裂隙，良性上皮成分襯覆于裂隙的表面，間質(zhì)細(xì)胞豐富區(qū)中最為明顯的是被覆上皮下。一些病變瘤細(xì)胞的核異型比較明顯，并且，核分裂象多，超過5 個/10 HPF，伴有癥狀包括出血壞死、浸潤性邊界。

2.4 免疫組織化學(xué)結(jié)果 間質(zhì)細(xì)胞Vim都呈陽性，CD 34陽性3 例，CD 117 陽性4 例，SMA陽性5 例，S 100 陽性4 例，p 53 陽性4 例，CD 99 陽性8 例，Ki 67 陽性6 例。

3 討論

3.1 此病的臨床特點 最初，乳腺葉狀腫瘤被劃分到良性腫瘤以內(nèi)。2003年WHO將其命名為葉狀腫瘤，將其分為3 個亞型：良性、交界性、惡性。惡性者通常比良性晚出現(xiàn)2～5年。此病的發(fā)病機(jī)制還不明確，根據(jù)臨床顯示，此病多發(fā)于女性，尤其是中老年婦女最多，而年輕人很少患此病[3]。截止到目前，世界上僅有7 例男性患者的報道。外國專家認(rèn)為此病主要源自上皮下的結(jié)締組織，男性乳腺缺少泡狀導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，因而引發(fā)葉狀腫瘤的可能性較低[4]。葉狀腫瘤一般表現(xiàn)為單側(cè)、質(zhì)硬、無痛性包塊，不和皮膚粘連，并且會在短時間內(nèi)突然增大。此病的特征是生長快速或突然增大，必須加以重視。

本組有6 例曾有短期內(nèi)腫瘤快速增大的病史。通常瘤體較大，表面有突起，一些可見薄被膜。切開后呈囊實性，還存在裂隙性菜花樣突起；還存在黏液變，甚至有時伴有惡性特征如出血壞死。觀察針吸細(xì)胞學(xué)涂片可見上皮細(xì)胞與增生的纖維母細(xì)胞背景下分散著微小葉狀乳頭纖維腺瘤主要為枝杈狀結(jié)構(gòu),涂片顯示可能為乳腺葉狀腫瘤。把握這一點有助于提升此病的術(shù)前診斷率。在組織學(xué)表現(xiàn)為沿著管腔內(nèi)生長的方式，同時有突入擴(kuò)張囊腔內(nèi)的葉狀突起。其惡性病例有幾種特征：（1）間質(zhì)細(xì)胞核分裂象增多，超過5 個/10 HPF;（2）間質(zhì)細(xì)胞包括異型性；（3）間質(zhì)細(xì)胞生長過度；（4）浸潤性邊緣；（5）存在出血壞死。盡管此病分為三類：良性、交界性、惡性，但當(dāng)前低惡與惡性兩級分類存在爭議，不過在本質(zhì)上并無太大差異[5]。本組患者屬于良性的有23 例，交界性的有3 例，惡性的4 例。免疫組織化學(xué)示間質(zhì)細(xì)胞Vim都呈陽性，CD 34 陽性3 例，CD 117 陽性4 例，SMA陽性5 例，S 100 陽性4 例，p 53 陽性4 例，CD 99 陽性8 例，Ki 67 陽性6 例。這有助于劃分腫瘤的良惡性，但對鑒別診斷沒有多大幫助。

3.2 鑒別診斷 （1）纖維腺瘤(FA)：患者年齡較小，瘤體小，被膜完整，切面實性、呈灰白色、質(zhì)韌，鏡下顯示有圓形邊界，并且界限清晰，擠壓周圍正常組織。良性乳腺葉狀腫瘤主要特點是間質(zhì)細(xì)胞豐富，存在葉狀突起結(jié)構(gòu)。間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量是診斷PT的最低標(biāo)準(zhǔn)，但當(dāng)前依然很難界定其數(shù)量。診斷部分難以區(qū)分的患者，比如患者年齡較小，在25 歲以內(nèi)的，最好采取保守診斷，將其作為纖維腺瘤治療，定期開展隨訪。（2）導(dǎo)管周圍間質(zhì)肉瘤：主要特點為小管四周梭形細(xì)胞出現(xiàn)增生，小管保留開放的管腔，沒有葉狀突起結(jié)構(gòu)。（3）乳腺肉瘤：這種肉瘤只包括間葉性成分，并無導(dǎo)管上皮性成分。惡性葉狀腫瘤既有間葉性成分，也有上皮性成分[3]。若惡性葉狀腫瘤的某一肉瘤成分比重過多，上皮成分顯著降低時，必須廣泛取材，多作切片，小心檢查。（4）純粹肉瘤：如脂肪肉瘤、軟骨肉瘤、橫紋肌肉瘤等[6]。不過，這些肉瘤都沒有上皮成分。

3.3 治療和預(yù)后 治療此病應(yīng)首選手術(shù)。據(jù)報道，采用單一的腫物摘除術(shù)一般因為切緣太近而造成較高的復(fù)發(fā)率[7]。因此，筆者認(rèn)為針對良性葉狀腫瘤，切除時應(yīng)離腫瘤邊緣至少1 cm。針對交界性與惡性葉狀腫瘤，在乳腺單純切除過程中，擴(kuò)大切除必須確保組織學(xué)上干凈的切緣，轉(zhuǎn)移以血行為主，不宜采取腋淋巴結(jié)清掃方式[8]。

[1]鄭德偉.乳腺葉狀腫瘤的臨床病理分析[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11（9）：168-169.

[2]楊艷輝.乳腺葉狀腫瘤的病理診斷與臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2013,15（1）：245.

[3]史鳳毅,葉海軍，柴薇,等.乳腺葉狀腫瘤的臨床病理學(xué)研究[J].中華病理學(xué)雜志 ,2002,31（3）：208-212.

[4]晏紅.朱薇，張虹.16 例乳腺葉狀腫瘤的病理與超聲診斷[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9（27）：120-121.

[5]劉慧.乳腺葉狀腫瘤的臨床病理分析及預(yù)后評估[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13（15）：132.

[6]劉敏麗,張生軍,楊玲.乳腺分葉狀腫瘤的病理診斷與鑒別分析[J].延安大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)科學(xué)版,2008,6(4):10-11.

[7]肖正紅,羅亞敏,張敏,等.乳腺腫瘤的臨床診治分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011,13(26):101.

[8]陳綺璐,湯慶,廖海星,等.乳腺葉狀腫瘤的超聲表現(xiàn)及病理對照[J].廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011,39（3）：31-35.