劉延宏 李詩光

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是婦科盆腔手術(shù)常見的并發(fā)癥之一。據(jù)有關(guān)報(bào)道國(guó)外這類病的發(fā)生率為6.2%～29.1%，發(fā)生率為19.6%～37.9%，我們國(guó)家報(bào)道婦科腫瘤DVT的發(fā)生率為7%～45%。[1]由于臨床表現(xiàn)不同，此病有時(shí)不易被早期發(fā)現(xiàn)，而發(fā)現(xiàn)的病例又由于病情程度不同而有不同的治療方法和轉(zhuǎn)歸，嚴(yán)重者由于血栓脫落而引起急性肺栓塞可引起患者猝死。為探討婦科盆腔手術(shù)后DVT的高危因素、診治手段和預(yù)防措施，本研究對(duì)2001年1月-2012年12月選擇的32例婦科盆腔手術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓患者的情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年1月-2012年12月間共發(fā)生婦科盆腔手術(shù)后DVT26例。發(fā)病年齡42～73歲，平均52.3歲；體重54～91kg，平均67.2kg。宮頸癌術(shù)后14例，卵巢癌術(shù)后7例，子宮內(nèi)膜癌術(shù)后2例，絨毛膜癌術(shù)后1例，子宮腺肌病術(shù)后1例，子宮肌瘤術(shù)后1例。26例手術(shù)均為開腹手術(shù)，其中廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴清掃術(shù)15例，卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)+盆腔淋巴清掃術(shù)8例，全子宮+雙附件切除術(shù)后2例，全子宮切除術(shù)后1例。19例采用連續(xù)硬膜外麻醉，7例采用氣管插管全身麻醉。手術(shù)時(shí)間60～270min，平均231.3min，其中手術(shù)時(shí)間超過2h 19例。其中4例術(shù)前輸血，術(shù)中2例輸血，3例術(shù)后輸血。手術(shù)過程中22例應(yīng)用止血藥物。合并高血壓9例，高血脂11例，糖尿病6例，心臟病2例，肥胖14例。急性肺栓塞猝死1例。發(fā)生時(shí)間為術(shù)后3～17d?；颊呤中g(shù)前均無長(zhǎng)時(shí)間久臥在床，也沒有下肢靜脈曲張病史，過程中亦沒有發(fā)現(xiàn)腫脹癥狀，病例患者沒有下肢靜脈穿刺史。

1.2 臨床表現(xiàn) 一側(cè)下肢突然彌漫性腫脹，25例患者患肢踝上15cm處直徑大于健肢2cm，12例伴有淺靜脈曲張，患肢局部有不同程度的疼痛和壓痛，Homans征陽性13例，6例出現(xiàn)皮膚紫紺色，2例足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，體溫增高者14例（37.4～39.6℃）。1例49歲患者，因?qū)m頸癌行廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴清掃術(shù)，術(shù)后第4天下床大便后突然意識(shí)喪失，重度呼吸困難，血壓測(cè)不到，診斷為急性肺栓塞，經(jīng)搶救治療無效，15min后呼吸、心跳停止。

1.3 診斷 彩色多普勒超聲檢查25例，數(shù)據(jù)顯示被阻塞血管靜脈管腔增寬，并且發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀或?qū)嵭曰芈暟檠餍盘?hào)缺損，管腔不能壓扁，在進(jìn)行探頭壓迫該段靜脈時(shí)，CDFI顯示管腔內(nèi)充滿密集的細(xì)小光點(diǎn)反射，無彩色血流信號(hào)。不完全阻塞者，在管腔一側(cè)探及很窄細(xì)的血流信號(hào)。有4例行下肢靜脈造影檢查，顯示于阻塞部位可見血栓造成的充盈缺損，深靜脈主干不顯影或出現(xiàn)造影劑在靜脈腔內(nèi)某一平面受阻的征象。

1.4 治療 臥床休息，抬高患肢，局部熱敷。臥床時(shí)間不必過長(zhǎng)，一般為10d，可以進(jìn)行輕便活動(dòng)，全身癥狀和局部壓痛緩解后，最好穿彈力襪或用彈力繃帶，并且還要給予溶栓抗凝祛聚治療，在無溶栓抗凝禁忌的情況下，溶栓治療應(yīng)用尿激酶，劑量為8萬U/次，溶于5%葡萄胎250～500mL中靜脈滴注，每日2次，共7～10d。每日測(cè)定纖維蛋白原定量，如低于2g/L，即暫停給藥1次，同時(shí)測(cè)定優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，如＜70min，也需暫停給藥1次?？鼓委煈?yīng)用低分子肝素鈣0.4～0.8mL，24h1次或2次，腹壁皮下注射，治療14d后改為華法林口服，第1天為10～15mg，第2天為5mg，維持量為2.5mg左右，以凝血酶原值保持在25%為標(biāo)準(zhǔn)，維持2個(gè)月左右。定期復(fù)查血常規(guī)在治療期間、祛聚治療應(yīng)用右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁或丹參。檢查凝血時(shí)間、D-二聚體，并且不斷調(diào)整藥物劑量檢查過程的結(jié)果，防止出血傾向。

2 結(jié)果

全組26例患者中治愈14例，好轉(zhuǎn)11例，死亡1例。25例患者中18例得到隨訪，隨訪時(shí)間2個(gè)月～3年。1例患者因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移出現(xiàn)多臟器功能衰竭死亡，其余患者均恢復(fù)正常生活。

3 討論

DVT血液不正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，好發(fā)于下肢。血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的3大因素[2]。本次調(diào)查的婦科盆腔手術(shù)患者， 大多采用連續(xù)硬膜外麻醉，所以沒有發(fā)現(xiàn)下肢血管擴(kuò)張和下肢活動(dòng)的受限，手術(shù)過程中也沒有發(fā)現(xiàn)引起下肢血流緩慢，且本研究選擇的多是老年患者，研究顯示由于老年人血管硬化，活動(dòng)量少，本身還有很多疾病，主要是高血壓這類病史，所以造成靜脈血液速度滯緩，這些都是引起血栓形成的原因。婦科手術(shù)對(duì)盆腔的刺激壓迫血管和物理損傷均這些都會(huì)造成血管內(nèi)膜的破壞，使肌肉組織內(nèi)的因子釋放，血栓就會(huì)加速形成。婦科手術(shù)的創(chuàng)傷會(huì)造成組織大量破壞，引起血栓凝固性的改變，腫瘤組織裂解產(chǎn)物也會(huì)促使靜脈血栓的形成。本研究可見術(shù)后DVT的發(fā)生與手術(shù)時(shí)間和手術(shù)范圍有明顯關(guān)系。婦科廣泛性子宮切除術(shù)、卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的發(fā)生明顯高于一般子宮切除及附件手術(shù)，而手術(shù)時(shí)間大于2h者，發(fā)生下肢深靜脈血栓明顯增高。這主要是由于手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)使下肢血液高凝，血流緩慢，促使血栓形成。手術(shù)創(chuàng)傷大，壞死組織也可引起血液的高凝狀態(tài)。且腫瘤本身的物理壓迫及惡性腫瘤代謝產(chǎn)物使血漿凝血因子促凝活性增高[3]，可使血液凝集速度加快。

DVT嚴(yán)重影響術(shù)后患者康復(fù)，還有可能發(fā)生肺栓塞造成生命危險(xiǎn)，所以，一定要早期診治與預(yù)防。其中關(guān)鍵需要注意：（1）手術(shù)指征一定要嚴(yán)格掌握，應(yīng)該適當(dāng)縮小手術(shù)范圍，對(duì)那些高危組患者尤其需要注意；（2）注意術(shù)前對(duì)高危組患者進(jìn)行給予祛聚治療，如靜脈滴注右旋糖酐、丹參等，術(shù)中、術(shù)后慎用止血藥；（3）手術(shù)操作輕柔細(xì)致，術(shù)中減少對(duì)髂血管的刺激，止血徹底；（4）盡量縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間大于2h者，術(shù)中即給患者被動(dòng)活動(dòng)下肢，減少血栓形成；（5）促進(jìn)下肢靜脈回流的辦法就是，術(shù)后盡早下床活動(dòng)，及早被動(dòng)活動(dòng)下肢，促進(jìn)下肢靜脈回流；（6）護(hù)理人員督促患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，這樣也會(huì)增加靜脈回流；（7）密切觀察雙下肢的顏色、感覺，發(fā)現(xiàn)有疼痛、腫脹及腓腸肌壓痛，一定要及早治療。研究過程中發(fā)現(xiàn)這些癥狀早期易隱藏，所以要求及時(shí)反復(fù)認(rèn)真觀察病情，如果發(fā)現(xiàn)有可疑情況，需一定要做相應(yīng)治療，立即做雙下肢彩色多普勒超聲檢查或靜脈造影檢查以確診。

對(duì)于婦科盆腔術(shù)后并發(fā)DVT，只有做到提前預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早治療，才能有效預(yù)防婦科盆腔手術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

[1]姚平.婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的診治與預(yù)防[J].中國(guó)婦幼保健，2012，27（27）:4333.

[2]吳在德.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：617.

[3]陳文彬.診斷學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：302.