李博偉

（北京市301醫(yī)院肝膽五病區(qū) 北京 100853）

原發(fā)性肝膽管結(jié)石屬于膽管結(jié)石的一種，主要是指發(fā)生在左右肝管匯合部位及各個(gè)分支肝管的結(jié)石，多數(shù)患者為膽紅素結(jié)石，其發(fā)病率較高［1］。本文主要探討腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用對于原發(fā)性肝膽管結(jié)石患者的治療效果，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料：本研究對象為2011年10月～2012年10月在我院治療的38例原發(fā)性肝膽管結(jié)石患者，其中男16例，女22例；年齡為23～74歲，平均（56．3±3．7）歲；其中有28例患者具有黃疸病史，17例患者在入院有時(shí)皮膚黃染；所有患者均經(jīng)過B超、CT或靜脈造影檢查，確診為原發(fā)性肝膽管結(jié)石患者。

1．2 手術(shù)儀器：電視腹腔鏡系列（Karl storz）；膽管鏡系列（Olympus CHF－P20）；機(jī)械碎石器（Olympus，112）；球囊導(dǎo)管；擴(kuò)張導(dǎo)管；內(nèi)涵管等。

1．3 手術(shù)治療：首先對于肝臟內(nèi)外的結(jié)石狀況及膽管的狹窄情況進(jìn)行影像學(xué)檢查，對于結(jié)石直徑在8mm以上的患者進(jìn)行內(nèi)鏡括約肌切開手術(shù)（EST），主要目的是清除結(jié)石，解除狹窄。其操作步驟為：將鼻膽引流管導(dǎo)入膽管，手術(shù)期間每天使用生理鹽水（250ml）及慶大霉素對膽管進(jìn)行沖洗，一次50ml，12次／d；對于結(jié)石直徑≤8mm的患者進(jìn)行乳頭球囊擴(kuò)張取石術(shù)；對于結(jié)石直徑≥1．5cm的患者進(jìn)行乳頭切開術(shù)，主要目的是將壺腹部位的結(jié)石梗阻清除。

腹腔鏡下對患者全麻后進(jìn)行膽囊切除術(shù)（LC），完成后，將肝十二指腸漿膜層切開，用注射器將膽總管穿刺且將膽汁抽出，按照穿刺孔的部位縱向切開，在腹腔鏡的直視下將結(jié)石取出；在切口處將彎曲的鉗子伸入，將膽管開口狹窄處剪開，用尖嘴鉗進(jìn)行止血或用紗布?jí)浩戎寡?。將膽管鏡在劍突下10mm處插入腹腔內(nèi)，將膽管鏡的前端放到膽管內(nèi)，將結(jié)石取出；對于肝內(nèi)膽管高處狹窄的患者，用球囊插入腹腔，通過膽管切口沿著導(dǎo)絲插入肝內(nèi)膽管，在膽管鏡下直視，經(jīng)球囊進(jìn)行擴(kuò)張1min，間隔1min，重復(fù)操作2次，一直到擴(kuò)張完全。對于十二指腸乳頭狹窄術(shù)的患者：應(yīng)用球囊插入十二指腸腔內(nèi)，將球囊中點(diǎn)注入水進(jìn)行加壓擴(kuò)張，直至擴(kuò)張完全；對于壺腹部結(jié)石患者：首先應(yīng)用碎石器將結(jié)石取出。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：對于定性資料采用χ2檢驗(yàn)或者t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，統(tǒng)計(jì)軟件應(yīng)用SPSS13．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2．1 結(jié)石情況：29例患者的結(jié)石以膽紅素為主，有9例患者為混合型結(jié)石，所有患者均是多枚結(jié)石，結(jié)石的直徑在3mm～3cm，數(shù)目為3～96個(gè)左右。38例患者中，其中結(jié)石位于肝臟左葉的有21例，手術(shù)后有17例患者的結(jié)石基本清除，有4例患者還留有殘余結(jié)石；結(jié)石位于肝臟右葉的有11例患者，手術(shù)后有9例患者的結(jié)石基本清除，有2例患者還留有殘余結(jié)石；結(jié)石位于膽管內(nèi)的有6例患者，手術(shù)后結(jié)石基本清除干凈，不同部位的結(jié)石患者手術(shù)治療基本一致差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．2 術(shù)后隨訪：7例患者為急性期手術(shù)，有6例患者為緩解期手術(shù)，有25例患者為擇期手術(shù)手術(shù)時(shí)間為85～280min，平均時(shí)間為160min，所有患者沒有開腹手術(shù)，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥及死亡。38例患者均獲得了隨訪，隨訪時(shí)間為2個(gè)月～8年，平均隨訪時(shí)間為3．6年，沒有患者進(jìn)行再次開腹手術(shù)。

3 討論

原發(fā)性肝膽結(jié)石是發(fā)生在肝膽的一種常見的結(jié)石，大多發(fā)生在肝臟內(nèi)，尤其是在左側(cè)肝臟更常見。此種結(jié)石排出清除困難主要是由于左側(cè)肝管開口部位較窄，臨床上治療時(shí)主要是將此處的狹窄清除，這樣大多結(jié)石就可以排出［2］，目前，由于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡及膽道鏡對原發(fā)性肝膽結(jié)石患者進(jìn)行治療效果較好，其創(chuàng)傷小，手術(shù)危險(xiǎn)性較低，操作簡單，對于結(jié)石清除效果好，給患者帶來的痛苦較小，患者接受程度高，因此，本文主要探討腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用對于原發(fā)性肝膽結(jié)石患者的治療效果。

對于原發(fā)性肝膽結(jié)石患者采用LCDE進(jìn)行治療時(shí)，其開口部位應(yīng)該在肝門附近同時(shí)切口要盡量大，在內(nèi)鏡的直視下將肝管開口處的結(jié)石取出，右手應(yīng)用彎剪將狹窄部位剪開，將T型管放置于肝管開口的狹窄部位之上；此方法主要目的是將梗阻和大結(jié)石去除，并不需要將結(jié)石清除干凈，手術(shù)后應(yīng)用膽道鏡將結(jié)石取出后，仍然需要向外引流3個(gè)月時(shí)間。

本文主要對于38例原發(fā)性肝膽管結(jié)石患者，聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡膽道鏡進(jìn)行治療，其結(jié)果顯示所有原發(fā)性肝膽管結(jié)石患者的治療效果較好，在隨訪期間沒有進(jìn)行再次手術(shù)。

［1］ 陳安平，田剛，宋安寧，等．腹腔鏡膽道鏡十二指腸鏡聯(lián)合治療原發(fā)性肝管結(jié)石31例報(bào)告［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2001，7（3）：42

［2］ 陳安平，魯美麗，田剛，等．腹腔鏡膽道鏡十二指腸鏡聯(lián)合治療原發(fā)性肝膽管結(jié)石36例［J］．消化外科，2002，1（6）：404