李 季，王妮娜，黎秋月，李 琪，陜海麗

低分子肝素鈣是一種新型的抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依賴性抗血栓形成藥［1］。因其分子量小、使用方便、皮下容易吸收等優(yōu)點被廣泛應用于臨床。但在臨床應用中，有17.7%患者注射后出現(xiàn)皮下淤血、硬結(jié)等情況，給患者造成心理緊張和壓力增大［2］。為了減少患者痛苦，探討更好地給老年患者皮下注射低分子肝素鈣的方法，減少不良反應的發(fā)生，現(xiàn)將我科對80例住院老年患者注射低分子肝素鈣的護理方法報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 來源于2011-01至2012-08 行低分子肝素鈣注射的老年患者80例，其中男71例，女9例，年齡60～86歲，平均(76.34 ±6.28)歲。冠心病行支架術后62例，急性腦梗死10例，下肢靜脈血栓8例。所有患者均意識清楚，能夠主動配合治療。

1.2 注射人員 執(zhí)行注射者均為護師以上職稱的責任護士。注射方法經(jīng)過統(tǒng)一培訓。

1.3 藥品來源 應用的低分子肝素鈣(速碧林)為葛蘭素史克(天津)有限公司生產(chǎn)的4100 U 抗Xa 因子0.4 ml 注射劑。

1.4 評價方法 注射后24 h 評價注射部位的不良反應。瘀點＜2 mm;紫癜3～5 mm，;瘀斑＞5 mm;片狀出血并伴有皮膚顯著隆起為血腫作為評價指標［3］。

1.5 結(jié)果 注射部位出現(xiàn)瘀點的4例，占5.0%;出現(xiàn)紫癜的1例，占1.3%;出現(xiàn)注射部位明顯疼痛的2例，占2.5%;無血腫的發(fā)生。不良反應發(fā)生率合計為8.8%。

2 護 理

2.1 注射前護理

2.1.1 評估 注射前評估患者有無出血傾向。針對腦出血、血小板減少癥、血小板缺陷、嚴重凝血系統(tǒng)疾病、嚴重肝腎功能不全及擬行手術的老年患者應慎用。

2.1.2 心理護理 采用綜合緩解緊張情緒的方法，鼓勵患者接受注射。可采用提問式方法，態(tài)度誠懇、語氣和藹進行溝通，轉(zhuǎn)移患者的注意力。同時注射時讓患者屈膝平臥，轉(zhuǎn)移對注射部位的視線，避免患者緊張情緒及不必要的擔心。

2.1.3 選擇體位與部位 注射前協(xié)助患者取屈膝仰臥位，以臍為中點劃“十”字線，將腹部分為四個區(qū)域(左上腹、左下腹、右上腹、右下腹)，根據(jù)注射的單日、雙日固定左腹、右腹注射，再根據(jù)注射時間的早、晚選擇上腹、下腹進行注射［4］。兩次注射點間距應在2 cm 以上，注射護士需登記注射的日期和執(zhí)行時間，進行有規(guī)律地輪換注射部位。

2.1.4 合理取用預灌注射液 因注射液已預灌于帶有安全裝置的玻璃注射器內(nèi)，因此注射前注射器不排氣。

2.2 注射中護理

2.2.1 注射技巧 注射時捏起患者腹部注射部位表皮及真皮，使皮下組織形成一皺褶，針頭向下在皺褶頂部垂直快速進針。根據(jù)患者腹部脂肪厚度選擇合適的刺入深度，將藥液緩慢注入。Chan［5］研究發(fā)現(xiàn)，皮下注射低分子肝素時注射持續(xù)時間30 s 可明顯降低皮下出血的概率及出血面積。也有研究認為，減慢注射速度可減少由于注射壓力所造成的組織損傷，同時藥液可得到充分吸收［6］。注射完畢針頭在皮下停留5～6 s，垂直拔針，快速按壓固定。這種垂直褶皺注射法使針頭易固定，保證了注射深度，使捏起部位的皮下細小血管松弛彎曲，不易受破壞，同時捏起部位的皮下間隙增大，易于藥液擴散，還可使捏起部位與肌肉層隔離開，防止針頭刺入肌肉層毛細血管，有效地減少了皮下出血及瘀斑的發(fā)生［7］。

2.2.2 觀察病情變化 老年患者體質(zhì)虛弱，發(fā)現(xiàn)注射過程中患者出現(xiàn)氣急、惡心、頭暈等變態(tài)反應時，應立即停止注射，及時報告醫(yī)師。本研究80例患者無一例出現(xiàn)病情變化。

2.2.3 掌握正確的按壓方法及時間 注射完畢應迅速取干棉球用垂直按壓穿刺點，力度適中，通常按壓深度以皮膚下陷1～3 cm為宜，避免按壓同時揉搓皮膚或用其余手指按壓。老年患者局部按壓時間以9 min 以上為宜［8］。如患者有口服抗凝藥物治療或凝血機能差，可視情況適當延長5～10 min 的按壓時間。按壓操作均由責任護士全程執(zhí)行，患者及家屬不參與按壓過程，防止掌握不當造成皮下出血。

2.3 注射后護理

2.3.1 密切觀察有無出血傾向 注射后囑患者避免注射部位進行熱敷、按摩、理療等，教會患者重視并進行自我觀察，觀察腹部及其他部位皮膚、黏膜、牙齦有無出血傾向，大、小便顏色有無變化，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)護人員聯(lián)系。定期配合進行血常規(guī)檢測。

2.3.2 不良反應處理 注射部位出現(xiàn)瘀點、紫癜、瘀斑時可局部使用賽膚潤噴灑2～3 滴，用指腹輕柔按摩1 min，2次/d，促進吸收。賽膚潤主要是由人體不能合成、可經(jīng)皮吸收的必需脂肪酸組成，其中占55%主要成分的亞油酸在酶的作用下，可形成前列腺素，使血管舒張，平滑肌松弛，從而起到改善皮下微循環(huán)的作用。加快了局部皮膚的修復能力。出現(xiàn)血腫時局部可給予冷敷。有報道患者出現(xiàn)大片瘀青時，由于老年患者神經(jīng)末梢及細胞敏感性降低，不建議使用冷敷，可用50%的硫酸鎂濕敷3次/d，每次濕敷15～20 min，然后再用654-2 注射液涂擦，涂擦直徑大于患處1～2 cm［9］;或?qū)ⅠR鈴薯洗凈去皮，切成1～3 mm 的薄片，外敷于患處，待馬鈴薯干燥后取下，3次/d。這些方法無不良反應，取材方便，可明顯減輕皮下出血。

3 討 論

我科通過在注射前、中、后的不同階段，總結(jié)完善老年患者皮下注射低分子肝素鈣的方法，使不良反應發(fā)生率控制在8.8%，明顯低于文獻［2］報道的17.7%。筆者認為，針對護理過程中出現(xiàn)的問題，不斷找到解決辦法，才能有效提高護理質(zhì)量。筆者通過查閱文獻，了解到關于改進注射低分子肝素鈣的一些好方法，如注射部位的十字分區(qū)法、注射時減慢速度、垂直褶皺注射法、延長按壓時間以及出現(xiàn)不良反應時如何處理等，此外，筆者通過總結(jié)工作中的體會，提取一些有價值的經(jīng)驗應用在臨床，并有意識地觀察其效果，從而進一步指導護理工作。

［1］呂云霞，董 敏.低分子肝素鈣皮下注射方法的改進［J］.護理研究，2008，22(1):39.

［2］章淑英.低分子肝素鈣不同注射方法對皮下出血的影響［J］.山西醫(yī)藥雜志，2012，41(3):311-312.

［3］陳文彬.診斷學［M］.7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:86.

［4］林 頡，張 瓊，龔松林，等.“十”字分時分區(qū)法在注射低分子肝素鈣中的應用［J］.護理研究，2012，395(26):1371.

［5］Chan H.Effects of injection duration on site-pain intensity and bruising associated with subcutaneous heparin ［J］.J Advance Nursing，2001，35(6):882-892.

［6］姚 文.低分子肝素皮下注射方法的護理研究進展［J］.解放軍護理雜志，2008，2(10A):39-40.

［7］蘇曉麗，張雪紅，付傳芳.低分子肝素皮下注射出現(xiàn)瘀斑的原因分析及護理［J］.華北煤炭醫(yī)學院學報，2010，12(5):702.

［8］石微微，樊全云，梁工芳.皮下注射低分子肝素鈣皮下出血與按壓時間的研究［J］.護理研究，2011，5(25):1375.

［9］黃成莉.注射低分子肝素鈉致腹部皮下血腫的護理［J］.西南軍醫(yī)，2011，13(2):368.