劉 勇，穆廣態(tài)，俞 瑋，馬 杰，馮福成，陳國(guó)川，李嘉偉

足踝部創(chuàng)面?zhèn)鹘y(tǒng)的皮瓣修復(fù)外形較為臃腫，而穿支皮瓣的出現(xiàn)極大地改善了這種情況。國(guó)外學(xué)者將穿支皮瓣與螺旋槳皮瓣技術(shù)相結(jié)合，提出了穿支血管蒂螺旋槳皮瓣技術(shù)，它最大可以旋轉(zhuǎn)180°，在肢端創(chuàng)面的修復(fù)重建中獲得了良好的效果［1］。但術(shù)前往往需要數(shù)次清創(chuàng)和長(zhǎng)時(shí)間的換藥，且常遺留慢性骨髓炎等后遺癥。2008-01至2011-03，筆者使用封閉式負(fù)壓引流(vacuum sealing drainage，VSD)聯(lián)合穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面12例，取得較好療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例中，男8例，女4例，年齡12～65歲，平均43歲。病因:交通事故致傷10例，慢性潰瘍伴骨髓炎2例。缺損部位:足跟外側(cè)缺損2例，內(nèi)踝區(qū)缺損4例，足跟后部缺損4例，全足跟1例，跟腱區(qū)1例，均伴有肌腱、骨質(zhì)或內(nèi)固定外露。缺損范圍4 cm×7 cm～5 cm×12 cm。

1.2 VSD 材料 選用聚乙烯酒精水代海藻鹽泡沫敷料(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司)，大小15.0 cm×10.0 cm×0.5 cm，內(nèi)置多孔硅膠管，長(zhǎng)30 cm。生物半透性貼膜(施樂(lè)輝公司，英國(guó))，大小12 cm×25 cm、15 cm ×20 cm。材料均密閉無(wú)菌包裝，VSD 治療專(zhuān)用吸引機(jī)(間斷或持續(xù)負(fù)壓)，Y 型連接頭。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 VSD 操作方法 手術(shù)徹底切除壞死組織至新鮮出血，根據(jù)創(chuàng)面缺損大小將VSD 材料修剪成與創(chuàng)面大小相一致的形狀，其邊緣和周?chē)Ｆつw縫合固定，泡沫材料上的2根硅膠管從遠(yuǎn)離創(chuàng)面約5 cm 處正常皮下組織中戳孔引出。將創(chuàng)面周?chē)つw清潔干燥，用貼膜封閉整個(gè)創(chuàng)面。術(shù)后將引流管接VSD 治療專(zhuān)用吸引機(jī)，調(diào)整負(fù)壓至-125～-450 mm-Hg，以敷料收縮，手觸變硬并有液體引出為度。7～10 d 后拆除VSD，肉芽組織生長(zhǎng)新鮮、色鮮紅、顆粒狀，觸之易出血。

1.3.2 皮瓣移植 脛后動(dòng)脈穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)8例，腓動(dòng)脈穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)4例。

1.3.2.1 脛后動(dòng)脈穿支血管蒂螺旋槳皮瓣 (1)皮瓣設(shè)計(jì)。點(diǎn):結(jié)合術(shù)前彩超穿支定位，以創(chuàng)面周?chē)?～10 cm 區(qū)域穿支穿出點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn);線(xiàn):以軸點(diǎn)與缺損中心的連線(xiàn)為軸線(xiàn)，注意不能偏離脛后動(dòng)脈體表投影線(xiàn)(即脛骨內(nèi)側(cè)髁后與內(nèi)踝、跟腱間中點(diǎn)連線(xiàn))太遠(yuǎn)，從軸點(diǎn)通過(guò)缺損中心延長(zhǎng)到缺損邊緣，設(shè)計(jì)的螺旋槳皮瓣大槳葉長(zhǎng)度是軸點(diǎn)通過(guò)缺損中心延長(zhǎng)到缺損邊緣的長(zhǎng)度再加1～2 cm，皮瓣小槳葉是軸點(diǎn)到缺損之間的組織，皮瓣的寬度比缺損大1 cm 左右，穿支蒂處遠(yuǎn)近側(cè)的皮瓣寬度相等;面:以深筋膜深層(操作熟練者可在深筋膜淺層)為解剖平面。(2)皮瓣切取與移位。先做皮瓣后側(cè)探查切口，由后向前在深筋膜深層分離解剖皮瓣，找出并顯露術(shù)前定位的穿支血管(如沒(méi)有發(fā)現(xiàn)穿支或穿支細(xì)小時(shí)，重新調(diào)整皮瓣位置)，切開(kāi)皮瓣前緣，同樣方法解剖皮瓣，不切取大隱靜脈和隱神經(jīng)，至穿支周?chē)鷷?huì)師后，放大鏡下用顯微器械松解穿支血管周?chē)綄俚能浗M織，僅遺留穿支血管，并解剖足夠的長(zhǎng)度，一般＞3 cm，或解剖至穿支自脛后動(dòng)脈主干發(fā)出的起始部，松止血帶，觀察皮緣滲血活躍后，皮瓣完全游離只有穿支相連，保留距離創(chuàng)面最近的穿支，以血管夾暫時(shí)夾閉其余穿支，松止血帶，觀察皮緣滲血，如滲血活躍，切斷結(jié)扎其它穿支血管。以該穿支為軸，將皮瓣旋轉(zhuǎn)，大槳葉覆蓋創(chuàng)面，小槳葉覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，不能縫合處采用中厚皮片游離植皮。

1.3.2.2 腓動(dòng)脈穿支血管蒂螺旋槳皮瓣 設(shè)計(jì)原則與脛后動(dòng)脈穿支血管蒂螺旋槳皮瓣相似，只是注意軸線(xiàn)不能偏離腓骨小頭與外踝連線(xiàn)。面一般是從脛骨嵴到腓骨后緣的范圍。手術(shù)切取步驟與脛后動(dòng)脈穿支血管蒂螺旋槳皮瓣相似，需要注意的是平均每條腓動(dòng)脈約4 根穿支血管，主要分布在小腿中1/3 段。

1.4 結(jié)果 本組患者均行1次VSD，所有病例創(chuàng)面得到滿(mǎn)意的覆蓋，僅在供區(qū)遺留不明顯的瘢痕。術(shù)后12例全部成活，1例出現(xiàn)皮瓣小部分壞死(因?yàn)榍腥〉钠ぐ杲羌葱綆О毯劢M織);1例出現(xiàn)表淺水泡;1例出現(xiàn)短暫的靜脈淤血;在大的螺旋槳皮瓣患者中出現(xiàn)短暫的小腿水腫，后自行消退不需要進(jìn)一步的治療。大槳面積5 cm ×8 cm～6 cm ×17 cm，小槳面積2 cm×3 cm～4 cm×4 cm。同時(shí)需要做骨科手術(shù)，平均手術(shù)2 h(1～6 h)。術(shù)后住院日10～21 d，大部分患者供區(qū)創(chuàng)面都能用螺旋槳的另一小槳葉部分覆蓋，殘余部分創(chuàng)面游離植皮?；颊攉@隨訪(fǎng)7～26個(gè)月，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，色澤接近正常，局部稍飽滿(mǎn)，外觀功能恢復(fù)良好，患者滿(mǎn)意。

2 討 論

2.1 足踝部損傷特點(diǎn) 足踝部因軟組織少、血運(yùn)差等特點(diǎn)，其創(chuàng)面的修復(fù)一直是臨床的難題之一［2］。理想的重建方法應(yīng)該使供區(qū)損傷最小，符合“缺什么補(bǔ)什么”的重建原則。穿支血管蒂螺旋槳皮瓣幾乎具有所有這些優(yōu)點(diǎn)［3］。

2.2 VSD 優(yōu)點(diǎn) VSD 裝置可使與其接觸的創(chuàng)面處于全封閉負(fù)壓引流狀態(tài)，能有效防止污染和交叉感染，減輕組織水腫，促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌清除，加速創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)［4］。本組患者經(jīng)VSD 后創(chuàng)面新鮮，面積縮小，減少了皮瓣的切取范圍，提高了皮瓣的成活率。同時(shí)由于創(chuàng)面封閉期間不需更換敷料，減少了醫(yī)護(hù)人員工作量，減輕了患者痛苦，縮短了治療周期及降低了住院費(fèi)用。

2.3 皮瓣應(yīng)用解剖 小腿后外側(cè)肌間隔腓骨頭下9、15、20 cm 發(fā)出的第2、3、4 穿支血管是小腿外側(cè)皮膚的主要供血皮支，其中第2 支皮動(dòng)脈最粗大，管徑為1.8 mm(0.5～3.7 mm)。國(guó)外學(xué)者對(duì)小腿外側(cè)穿支數(shù)目報(bào)道有3～8 支、4～8支、3～7 支，腓動(dòng)脈比較粗大穿支主要集中在小腿中1/3，外踝上13～18 cm 區(qū)域穿支群占據(jù)了腓動(dòng)脈穿支總數(shù)的28%，93%的標(biāo)本在這一區(qū)域中均發(fā)現(xiàn)了穿支［5］。

2.4 皮瓣應(yīng)用體會(huì) 此類(lèi)皮瓣的主要適應(yīng)證:(1)足踝部中小面積的創(chuàng)面，缺損長(zhǎng)度最好不要超過(guò)10 cm;(2)肢體沒(méi)有廣泛、嚴(yán)重的損傷(如疤痕化、動(dòng)靜脈血管損傷等問(wèn)題)，最好沒(méi)有糖尿病、長(zhǎng)期吸煙及周?chē)芗膊〉?(3)皮膚沒(méi)有太多的瘢痕，包括以前的手術(shù)切口。

穿支血管變異較大，術(shù)前常規(guī)使用多普勒流速探測(cè)儀在需要的解剖區(qū)域快速確定穿支血管的位置，但這種方法存在誤差。Blondeel 等［6］提出了應(yīng)用穿支皮瓣的6 條規(guī)則，筆者在此基礎(chǔ)上結(jié)合臨床應(yīng)用，總結(jié)如下:(1)術(shù)前牢記供區(qū)皮膚穿支血管的分布規(guī)律，并結(jié)合相應(yīng)的儀器初步確定穿支血管的位置和粗細(xì);(2)術(shù)中先做皮瓣一側(cè)的有限探查切口(深筋膜深面切取更快，筋膜下穿支血管定位和解剖游離更清晰，操作熟悉經(jīng)驗(yàn)豐富者可在深筋膜以淺的平面)，尋找主要的穿支血管，根據(jù)穿支血管調(diào)整皮瓣;(3)在發(fā)現(xiàn)更大的穿支血管前，盡量保留每一個(gè)出現(xiàn)的穿支血管;(4)根據(jù)穿支血管的搏動(dòng)情況和口徑，選用條件最好的一支血管，搏動(dòng)情況較口徑更能說(shuō)明穿支血管的質(zhì)量;(5)選用最容易解剖的穿支血管，且避免損傷神經(jīng);(6)僅在皮瓣完全游離后以血管夾阻斷所選定穿支血管以外的其他穿支血管，證實(shí)皮瓣血供可靠后才切斷不需要的穿支血管;(7)解剖游離血管要應(yīng)用顯微鏡小心精確地松解穿支血管四周附屬的筋膜組織，但注意切斷穿支血管行程中發(fā)出的肌肉分支時(shí)離血管10 mm 左右，以免損傷穿支血管。

與游離皮瓣及其他帶蒂皮瓣比較，穿支血管蒂螺旋槳皮瓣的優(yōu)點(diǎn)有:(1)切取只在同一個(gè)部位進(jìn)行，血管是在直視下解剖，給術(shù)者選擇最佳皮瓣血管蒂的機(jī)會(huì);(2)穿支血管蒂螺旋槳皮瓣切取相對(duì)簡(jiǎn)單且不吻合血管，手術(shù)時(shí)間縮短;(3)因?yàn)榇┲У俾菪龢ぐ陮儆趲У倨ぐ?，它的組織結(jié)構(gòu)與受區(qū)非常相似;(4)此類(lèi)皮瓣看起來(lái)像是一偏心的螺旋槳，大槳修復(fù)遠(yuǎn)側(cè)的足踝創(chuàng)面，小槳部分覆蓋供區(qū)及蒂部，外形平整，無(wú)貓耳畸形。

糖尿病、長(zhǎng)期吸煙史是皮瓣手術(shù)最重要的危險(xiǎn)因素之一［7］。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，此類(lèi)皮瓣旋轉(zhuǎn)180°后供血無(wú)問(wèn)題，但靜脈回流多不順暢，考慮與皮瓣旋轉(zhuǎn)蒂扭轉(zhuǎn)影響靜脈回流有關(guān)，Wong 等［8］通過(guò)計(jì)算機(jī)有限元模擬分析，發(fā)現(xiàn)直徑1 mm的穿支血管旋轉(zhuǎn)180°后，需有30 mm 的血管蒂，且周?chē)獕阂S持穩(wěn)定，才能將扭曲順利的分散，而不致影響血管的通暢性。筆者選擇伴行2 根靜脈的穿動(dòng)脈，蒂部可以帶部分皮下筋膜以增加回流。部分患者觀察到一過(guò)性的小腿水腫，考慮皮瓣較大，應(yīng)注意術(shù)中切取皮瓣時(shí)大的淺靜脈盡量保留原位。

總之，VSD 能減少創(chuàng)面感染機(jī)會(huì)，為皮瓣修復(fù)提供良好組織床;穿支血管蒂螺旋槳皮瓣具有血供可靠，手術(shù)操作相對(duì)容易，不犧牲主干血管，修復(fù)缺損范圍較大，成功率高等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)創(chuàng)面特征適合應(yīng)用穿支蒂螺旋槳皮瓣覆蓋時(shí)，這種技術(shù)應(yīng)該被考慮作為外科修復(fù)重建的適宜方法之一。

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