胡華杰,王一佼,劉 鋒

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京100091;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院,北京100091;3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京 100091）

筆者采用單純中藥黃散治療低增生性急性髓細(xì)胞白血病1例,取得了顯著效果,報(bào)道如下。

1 病案舉例

患者,男,48歲。2009年5月體檢發(fā)現(xiàn)全血細(xì)胞減少,遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,在1周之內(nèi)三系下降明顯,經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、骨髓活檢檢查,診斷為“再生障礙性貧血”,予以司坦唑醇4 mg日3次及中藥治療1年后,復(fù)查血象三系逐漸恢復(fù)至正常,自行停藥4個(gè)月后,于2010年10月復(fù)查血象顯示三系再次減低,骨髓細(xì)胞學(xué):骨髓增生Ⅳ級(jí)、淋巴79%、巨核細(xì)胞2個(gè)。給予環(huán)孢菌素A1個(gè)月后因其不能耐受不良反應(yīng)而停服。2011年5月復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)示:骨髓增生Ⅴ級(jí),G 10%,E 2%,G/E=5.0,粒、紅兩系均減少,原始粒細(xì)胞占有核細(xì)胞25%,形態(tài)大小不一,漿量中等,核染色質(zhì)較疏松,核仁隱約可見(jiàn)1～2個(gè),淋巴細(xì)胞62%,全片未見(jiàn)巨核細(xì)胞。骨髓活檢:骨髓增生減低,造血面積18%。染色體核型分析:46,XY。免疫分型:表達(dá)CD13、CD34,部分表達(dá) CD33、CD117、HLA-DA。半個(gè)月后復(fù)查骨穿結(jié)果與此次相似,綜合各項(xiàng)檢查結(jié)果診斷為低增生性急性髓細(xì)胞白血病。2011年6月11日遂就診于我院門診,當(dāng)時(shí)癥見(jiàn):乏力,活動(dòng)后心悸氣短明顯,面色白,時(shí)有低熱,偶見(jiàn)高熱,全身皮膚散在針尖樣出血點(diǎn),牙齦滲血,舌嫩紅苔黃膩,脈弦;既往體健,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,否認(rèn)糖尿病、心臟病、慢性支氣管炎、慢性腎病史,否認(rèn)重大手術(shù)及外傷史,否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史,否認(rèn)家族遺傳疾病史。

體格檢查:體溫36.5℃,脈搏75次/min,呼吸16次/min,血壓120/75 mmHg,神志清楚,精神一般,重度貧血貌,雙下肢皮膚散在針尖樣出血點(diǎn),全身皮膚黏膜無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,頭顱五官正常無(wú)畸形,咽部無(wú)充血,雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音,心臟未及病理體征,肝脾不大,雙下肢不腫。查血常規(guī)示白細(xì)胞0.5×109/L,血紅蛋白52 g/L,PLT 3×109/L;輸注紅細(xì)胞6 u/月及血小板1袋/月。6月11日始治療予青黃散（西苑醫(yī)院院內(nèi)制劑0.4 g/粒）0.8 g,2次/d,飯后口服,矚其多飲水。連續(xù)規(guī)律服用青黃散2.5月后輸注紅細(xì)胞間隔開始逐步延長(zhǎng),由之前2 u/周延長(zhǎng)至2 u/3周,6個(gè)月時(shí)開始為2 u/35 d,服藥至8個(gè)月余時(shí)輸血間隔為2 u/3個(gè)月。服藥至3個(gè)月,血小板逐漸升至20×109/L,最高至91×109/L,并維持在（70～90）×109/L左右;白細(xì)胞逐漸升至0.88×109/L,爾后逐漸上升,到10個(gè)月時(shí)白細(xì)胞升至4.03×109/L并維持在（4～6）×109/L之間。其間該患者精神狀態(tài)良好,心情愉悅,能從事一般體力勞動(dòng)。2012年2月復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài),樣本稀釋,未能取得結(jié)果。繼續(xù)觀察中。

患者應(yīng)用青黃散過(guò)程中,出現(xiàn)消化道反應(yīng),主要表現(xiàn)為食欲欠佳、大便次數(shù)增多和便質(zhì)不成形,但能耐受,服藥至2個(gè)月時(shí),面部及雙手足心色素沉著、指端角質(zhì)增生,后藥量減至0.4 g,日2次,2個(gè)月后面部及雙手足心色素沉著及角質(zhì)增生明顯減退,定期監(jiān)測(cè)肝腎功能未見(jiàn)異常,未出現(xiàn)水腫及皮疹。

2 討論

中醫(yī)認(rèn)為白血病病性屬正虛邪實(shí),為機(jī)體正氣不足,或先天胎毒內(nèi)伏,復(fù)感瘟毒,邪毒入里,骨髓受邪,傷陰耗氣所致;其病位主要在骨髓和血絡(luò),涉及臟腑、髓竅及經(jīng)絡(luò)[1]。關(guān)于HAL的WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)為:1）骨髓細(xì)胞面積<20%;2）骨髓中原始細(xì)胞≥20%。其中特別強(qiáng)調(diào)以骨髓活檢為準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨髓造血面積,如遇干抽現(xiàn)象,可經(jīng)核磁共振以證實(shí)。由于HAL患者骨髓細(xì)胞存在成熟停滯,外周血表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少,偶見(jiàn)原始細(xì)胞或幼稚細(xì)胞,需與骨髓增生異常綜合征（MDS）和再生障礙性貧血（AA）加以鑒別,但MDS中骨髓原始細(xì)胞<20%,可資區(qū)別;HAL與AA鑒別不難,再生障礙性貧血骨髓增生低下,外周血三系減少,但血及骨髓并無(wú)原始細(xì)胞增多,無(wú)白血病的臨床表現(xiàn)。另外HAL患者淋巴細(xì)胞增多較MDS更為常見(jiàn),并且一般不存在非隨機(jī)性染色體異常[2]。本例中患者病初經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)及活體組織檢查診斷為“再生障礙性貧血”,給予針對(duì)性治療后,再經(jīng)一次以上多部位骨髓檢查均顯示骨髓原始細(xì)胞>20%、骨髓造血面積<20%,染色體未見(jiàn)異常,可確診為“HAL”。

HAL多見(jiàn)于老年人,且骨髓增生低下,而化療后易發(fā)生嚴(yán)重與頑固的骨髓再生不良,所以難以耐受目前常規(guī)化療或大劑量化療,提示在患者白血病明顯進(jìn)展前,一般不宜接受強(qiáng)烈化療,宜給一般支持療法或溫和化療,易得到緩解,故國(guó)內(nèi)外學(xué)者多主張治療應(yīng)以支持治療為主。也有學(xué)者認(rèn)為治療應(yīng)采取靈活原則,對(duì)年齡較大或老年人起病隱襲者可用小劑量化療或僅用支持治療,可減少合并癥,延長(zhǎng)生存期[2-3]。此類白血病的預(yù)后個(gè)體差異較大,與患者年齡、全身狀況、診斷時(shí)疾病狀態(tài)及適當(dāng)治療有關(guān)[4]。

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科自20世紀(jì)60年代起用青黃散治療白血病至今已有半個(gè)世紀(jì)之久,取得了顯著成績(jī)。青黃散由青黛、雄黃組成,以青黛為君藥,青黛味咸性寒,歸肝、肺、胃經(jīng),具有清熱涼血、解毒散腫、清泄肝火之功效,難溶于水,宜沖服或入丸散;雄黃（主含二硫化二砷）,味辛苦性寒,有毒,歸肝、大腸經(jīng),具有解毒殺蟲、消積化瘀之功效,經(jīng)研極細(xì)或水飛用,內(nèi)服入丸散劑。有研究證實(shí)[4],砷劑可引起白血病細(xì)胞株凋亡,誘導(dǎo)細(xì)胞分化;青黛屬清熱解毒藥,現(xiàn)代藥理研究具有良好的抗癌作用,與雄黃伍用可顯著增強(qiáng)其誘導(dǎo)白血病細(xì)胞凋亡的作用,常被用于白血病的治療[5]。該患者應(yīng)用青黃散1年余,血小板由起初每月輸注1袋,后升至接近正常并維持在較高數(shù)值;血紅蛋白數(shù)值升高,輸血間隔顯著延長(zhǎng);外周血白細(xì)胞可維持在正常水平。該患者最初就診時(shí)疾病狀態(tài)差,預(yù)后不良,預(yù)計(jì)生存期短,自服用青黃散至今已1年余,明顯延長(zhǎng)了生存期,提高了生存質(zhì)量?？梢?jiàn)青黃散在治療過(guò)程中發(fā)揮了良好作用。另外青黃散應(yīng)用過(guò)程中,可出現(xiàn)惡心、納差、腹瀉等消化道的不良反應(yīng)和四肢末端色素沉著及過(guò)度角化現(xiàn)象,可通過(guò)調(diào)整青黃散用量和必要時(shí)加用調(diào)和脾胃中藥等方法,緩解相關(guān)不適癥狀。

[1]高麗娜,楊文華.中醫(yī)藥逆轉(zhuǎn)白血病細(xì)胞多藥耐藥的研究[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29（8）:665-666.

[2]左秀華.低增生性急性白血病1例[J].大連醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1996,5（4）:54.

[3]姚善謙.低增生性急性白血病[J].齊魯醫(yī)學(xué)檢驗(yàn),2004,15（1）:3-4.

[4]郭小青,劉鋒.青黃膠囊治療急性紅白血病2例[J].中醫(yī)雜志,2009,50（8）:758.

[5]王雷,殷曉玲.中醫(yī)藥在急性白血病圍化療期的運(yùn)用研究[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,26（2）:202-203.