王子劍,孫志廣

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京210029;2.江蘇省衛(wèi)生廳,江蘇南京210008)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative Colitis,UC),是一種原因復(fù)雜的慢性結(jié)腸炎,主要發(fā)生在結(jié)腸黏模層的炎性病變,以潰瘍糜爛為主,多累及遠端結(jié)腸、直腸,亦可遍及全部結(jié)腸,部分患者病變可僅限于直腸。臨床常為慢性持續(xù),反復(fù)發(fā)作,也可急劇起病而呈暴發(fā)性。腹瀉為潰瘍性結(jié)腸炎常見癥狀,多呈血性黏液便,并有程度不同的腹痛、里急后重。

1 西醫(yī)研究進展

1.1 病因及發(fā)病機制 潰瘍性結(jié)腸炎的病因及發(fā)病機制尚不明確,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為,遺傳、免疫、感染因素、環(huán)境因素等均為潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的可能病因。調(diào)查表明,單卵雙生者中,潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率為18.2%,要明顯高于雙卵雙生者。相關(guān)調(diào)查顯示,潰瘍性結(jié)腸炎在歐美國家的發(fā)病率為最高,但是在亞非國家則相對較低[1]。不同種族間的發(fā)病率也有著明顯差異:白人中猶太人的潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病率是非猶太人的2～4倍,非白人的發(fā)病率比白人少約50%[2]。潰瘍性結(jié)腸炎目前已被明確為自身免疫性疾病,Th1/Th2失衡學(xué)說已被廣泛接受,T淋巴細胞中Th1/Th2亞群及其分泌的細胞因子失衡是導(dǎo)致潰瘍性結(jié)腸炎腸黏膜損傷的重要因素[3]。Th1和Th2細胞比例的異常變化會導(dǎo)致IL、TNF、IFN、TGF等構(gòu)成的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失衡,從而導(dǎo)致潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生[4]。感染亦被認為是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病因素,其中微生物感染引起了有關(guān)學(xué)者的關(guān)注,但至今尚未證實某一特異微生物與潰瘍性結(jié)腸炎有關(guān)。環(huán)境因素的致病作用也成為學(xué)者們關(guān)注的重點,有研究表明,環(huán)境中特殊的致病因子、環(huán)境污染的發(fā)生及生活方式等均是潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病因素[5]。朱元民等[6]根據(jù)2000年成都全國炎癥性腸病會議潰瘍性結(jié)腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)對101例潰瘍性結(jié)腸炎患者進行回顧性調(diào)查,其研究表明環(huán)境因素是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的重要誘因。近年來有學(xué)者提出,心理因素可為潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病因素,但該說法國際上尚有爭議。

1.2 潰瘍性結(jié)腸炎的診斷 2008年中國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見[7]中對潰瘍性結(jié)腸炎制定了如下的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1)臨床表現(xiàn)有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀;病程多在4～6周以上;可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)。2)結(jié)腸鏡檢查,病變多從直腸開始出現(xiàn),呈連續(xù)性、彌漫性分布,表現(xiàn)為:①黏膜的血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著,亦常見黏膜粗糙,呈細顆粒狀;②病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍;③緩解期可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失,假性息肉和橋型黏膜形成等。3)鋇劑灌腸檢查,主要改變?yōu)?①黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變;②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣,腸壁有多發(fā)性小充盈缺損;③腸管短縮,袋囊消失呈鉛管樣。4)黏膜組織學(xué)檢查,有活動期和緩解期的不同表現(xiàn),活動期:①固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎癥細胞及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤;②隱窩內(nèi)有急性炎癥細胞浸潤,尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤和隱窩炎,甚至形成隱窩膿腫,可有膿腫潰入固有膜;③隱窩上皮增生,而杯狀細胞減少;④可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。緩解期:①中性粒細胞消失,慢性炎癥細胞減少;②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則,排列紊亂;③腺上皮與黏膜肌層的間隙增寬;④潘氏細胞化生。5)手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查,肉眼和組織學(xué)上可見上述潰瘍性結(jié)腸炎特點。在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎以及結(jié)腸CD、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上,可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷:①具有典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診,安排進一步檢查;②同時具備以上條件1和2或3項中之任何一項可擬診為潰瘍性結(jié)腸炎;③如再加上4或5項中病理檢查特征性表現(xiàn),可以確診為潰瘍性結(jié)腸炎。

1.3 潰瘍性結(jié)腸炎的西醫(yī)治療 潰瘍性結(jié)腸炎病程遷延不愈,易復(fù)發(fā),有發(fā)生癌變的可能性,治愈難度大,被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治病之一。目前臨床上多采取以氨基水楊酸、類固醇激素、免疫抑制劑三大類藥物聯(lián)合治療為主。[8-12]

2 中醫(yī)研究進展

2.1 中醫(yī)發(fā)病機制 根據(jù)該病的臨床特征,屬中醫(yī)之“泄瀉”“腹痛”“痢疾”范疇。經(jīng)云:濕勝則濡泄,《醫(yī)宗必讀》亦有“無濕不成泄”之說,但可夾寒、夾熱、夾滯?！峨s病源流犀燭·泄瀉源流》云:“濕盛則飧泄,乃獨由于溫耳。不知風(fēng)寒熱虛,雖皆能為病,茍脾強無濕,四者均不得而干之,何自成泄?是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同,要未有不原于濕者也?！币虼?濕邪為本病的主要病理因素。濕為陰邪,易阻滯氣機,損傷陽氣,脾喜燥而惡濕,故濕邪侵犯人體,常先困脾,使脾陽不振,運化無權(quán),水濕停聚,發(fā)為泄瀉;濕性重濁,滯于大腸,則大便溏泄,下痢膿血黏液;濕性黏滯,致使大便黏膩不爽,故有里急后重之感,濕性黏滯,膠著難解故病程較長,往往反復(fù)發(fā)作或纏綿難愈;水性就下,而濕類于水,故濕邪有趨下之勢,濕邪下注則可見泄瀉、下痢。《內(nèi)經(jīng)》將潰瘍性結(jié)腸炎稱為“腸辟”“赤沃”。如《素問》曰:“飲食不節(jié),起居不時,陰受之……陰受之則入五臟……下為飧泄,久為腸辟?！薄端貑枴酚衷?“少陰之勝,腹?jié)M痛溏泄,傳為赤沃?！薄秲?nèi)經(jīng)》中有“腸辟”記載共9處,歸納《內(nèi)經(jīng)》中“腸辟”是以便血、腹瀉、下血凍或膿血為主癥,甚則可出現(xiàn)身熱死亡的一種大腸特發(fā)性的獨立疾病,但“腸辟”的病名后世未被延續(xù)下來使用。中醫(yī)對潰瘍性結(jié)腸炎的病因病機有系統(tǒng)的認識,就病因而論,多責(zé)之于感受外邪,飲食所傷,情志失調(diào)及脾胃素虛等。其病機主要為臟腑氣血陰陽的失調(diào),常表現(xiàn)為脾虛失運、大腸壅滯、肝犯脾土、腎虛不固,其中以脾虛為病機根本。當(dāng)代醫(yī)家對于本病有著不同的見解。朱曙東[13]認為潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病或加重或復(fù)發(fā)的因素很多,但以情志不遂,肝氣郁結(jié),肝脾不調(diào)最為多見。若情志過極,使肝失條達,可致肝氣郁結(jié),以至影響脾胃。肝失疏泄,又侮及肺金,下迫大腸,大腸傳導(dǎo)失職,則發(fā)泄瀉。重者肝火亢盛,木火刑金,遂致大腸熱毒熏蒸,則見熱灼血絡(luò)而便血之象。蔡淦[14]認為潰瘍性結(jié)腸炎以脾腎虛寒為本,大腸濕熱為標(biāo),寒熱虛實錯雜;本病病情多遷延日久,久病入絡(luò),腸絡(luò)瘀滯,常導(dǎo)致氣虛、血瘀、濕熱、氣滯相互影響。王新月[15]認為先天稟賦不足亦是潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病主要原因,潰瘍性結(jié)腸炎患者多素體脾腎虧虛,脾失健運,腎失溫化,水濕內(nèi)停,濕可夾寒夾熱,久則寒濕或濕熱阻滯腸道,氣血壅滯,化腐成膿則發(fā)為本病。

2.2 潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)治療 目前潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)治療方法主要有中藥口服治療、中藥灌腸治療、針灸治療。2010年潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識意見[16]將潰瘍性結(jié)腸炎分為6個證型進行治療:大腸濕熱證:清熱化濕,調(diào)氣行血。主方:芍藥湯加減。脾虛濕蘊證:健脾益氣,化濕助運。主方:參苓白術(shù)散加減。寒熱錯雜證:溫中補虛,清熱化濕。主方:烏梅丸加減。肝郁脾虛證:疏肝理氣,健脾和中。主方:痛瀉要方合四逆散加減。脾腎陽虛證:健脾補腎,溫陽化濕。主方:理中湯合四神丸加減。陰血虧虛證:治法:滋陰清腸,養(yǎng)血寧絡(luò)。主方:駐車丸加減。當(dāng)代醫(yī)家憑借自己多年的臨床經(jīng)驗針對潰瘍性結(jié)腸炎又有獨樹一幟的治療方法。秦家泰教授[17]認為該病以脾陽受損為根本,脾失健運致濕氣不化,久而化熱,濕熱壅滯大腸發(fā)為本病,治療以半夏瀉心湯合平胃散為基礎(chǔ),根據(jù)不同的分型分別加用不同的中藥:濕邪偏重型重用薏苡仁;濕熱并重型加用吳茱萸、木香、白芍、地榆、薏苡仁;氣滯血瘀型則加用失笑散、制大黃、三七粉、煅花蕊石;脾腎陽虛型加熟附子、吳茱萸、神曲。劉杰民等[18]用健脾益腸散合固本保元腹袋治療60例潰瘍性結(jié)腸炎患者,健脾益腸散由黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、敗醬草、生薏苡仁、白豆蔻、生白芍、補骨脂等組成,固本保元腹袋由艾葉、吳茱萸、生蒲黃、五味子、延胡索等組成,對照組58例予口服柳氮磺胺吡啶、潑尼松;2組均給藥2個療程,治療組的總有效率為95%,其療效明顯優(yōu)于對照組。麥鳳香[19]用穴位微創(chuàng)埋線法治療126例慢性潰瘍性結(jié)腸炎患者,主穴取天樞、大腸俞、足三里、止瀉(關(guān)元穴上5分)、長強,以20 d為1療程,治療3個療程共計治愈89例,好轉(zhuǎn)28例,無效9例,總有效率為92.8%。

[1]Langman M J,Allan R N,Rhodes J M,et al.Epidemiological overview of inflammatory boweldisease[M].New York:Churchill Living-stone,1997:35-39.

[2]吳煥淦,季光,施征,等.潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診斷與治療[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2009:5-8.

[3]Fuss I J.Is the Th1/Th2 paradigm of immune regulation applicable to IBD[J].Inflammatory Bowel Diseases,2008,14:S110-S112.

[4]關(guān)軍麗.潰瘍性結(jié)腸炎的病因研究現(xiàn)狀[J].山西醫(yī)藥雜志,2010,39(10):944-945.

[5]Bernstein CN,Shanahan F.Disordersof amodern lifestyle:reconciling the epidemiology of inflammatory bowel diseases[J].Gut,2008,57(9):1185-1191.

[6]朱元民,王勤河,劉玉蘭,等.潰瘍性結(jié)腸炎環(huán)境因素致病作用的研究[J].臨床內(nèi)科雜志,2002,19(5):350-352.

[7]中華中醫(yī)藥學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病協(xié)作組.中國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見[J].中華內(nèi)科雜志,2008,47(1):73-79.

[8]王春玲,王桂茹.柳氮磺胺吡啶片治療潰瘍性結(jié)腸炎療效觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2011,22(8):111.

[9]常麗霞.口服美沙拉嗪聯(lián)合糖皮質(zhì)激素灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎48例療效觀察[J].中國醫(yī)療前沿(上半月),2009,4(7):83-84.

[10]魏思忱,鄭國啟,張秀剛,等.微生態(tài)制劑輔助治療潰瘍性結(jié)腸炎的療效與安全性研究[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志,2011,23(11):1003-1005.

[11]Clark M,Colombel J F,Feagan B C,et al.American gastroenterological association consensus development conference on the useof biologics in the treatment of inflammatory bowel disease,June21-23,2006[J].Gastroenterology,2007,133(1):312-339.

[12]李世榮,盛劍秋,李恕軍,等.英夫利昔治療炎癥性腸病最佳效果的臨床觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2009,89(36):2568-2570.

[13]周曉青.從肝論治慢性潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗瑣談[J].江蘇中醫(yī)藥,2011,43(4):73.

[14]叢軍,蔡淦.蔡淦診治潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗特色[J].上海中醫(yī)藥雜志,2010,44(11):5-6.

[15]朱立,王新月.潰瘍性結(jié)腸炎病因病機理論探討[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(1):10-11.

[16]中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會.潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識意見[J].中華中醫(yī)藥雜志,2010,25(6):891-895.

[17]秦維德.秦家泰教授治療潰瘍性結(jié)腸炎臨床經(jīng)驗[J].中醫(yī)學(xué)報,2011,26(3):297-298.

[18]劉杰民,黃盛文,董菲洛,等.健脾益腸散合固本保元腹袋治療潰瘍性結(jié)腸炎的療效及機制[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(1):42-43.

[19]麥鳳香.穴位微創(chuàng)埋線療法治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎126例臨床觀察[J].四川中醫(yī),2011,29(9):122-123.