趙啟亮

(天津中醫(yī)藥大學(xué),天津300193)

小氣道病變(SAD)是吸氣末管徑小于2 mm的細(xì)支氣管的炎癥、充血水腫及平滑肌痙攣,是氣道阻塞的早期表現(xiàn)[1]。僅一小部分小氣道病變患者會發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病,鑒于此,小氣道功能改變在新版慢性阻塞性肺疾病定義中被刪除[2]。目前西醫(yī)的單純抗感染治療效果不甚滿意,大多患者仍長期咳嗽、痰多應(yīng)予重視。但是針對慢性阻塞性肺疾病炎癥的治療卻不能有效阻止患者長期肺功能的下降,抗感染治療能否阻止小氣道重塑的發(fā)生發(fā)展亦未可知[3]。筆者以痰瘀互結(jié)、久病體虛為基本病機(jī),以益氣活血化痰為基本治則,收效顯著,體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的優(yōu)越性。

1 病案舉例

王某,男,60歲,間斷咳嗽,喘息 5年,加重 10 d入院,入院時咳嗽,咯白痰,量多質(zhì)黏,不易咳出,喘息,活動后加重,時有胸悶憋氣,口唇暗,舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。5年前外感后出現(xiàn)咳嗽、咯痰、喘息,每因感冒或季節(jié)氣候變化遷延反復(fù)。1年前就診于某醫(yī)院,診斷為慢性阻塞性肺疾病,予舒利迭(50/500μg)治療,規(guī)律使用,病情控制尚可。10 d前外感后出現(xiàn)咳嗽、咯痰、發(fā)熱,體溫:38.7 ℃,無汗,喘息,自服感冒藥(具體不詳)后病情無明顯改善,入院后肺功能示通氣功能中度阻塞,小氣道功能重度阻塞。血常規(guī):白細(xì)胞14.25×109/L,中性粒細(xì)胞77.6%。予可樂必妥、頭孢吡肟靜脈點滴,4 d后體溫正常,病情緩解。1周后患者仍咳嗽,咯白黏痰,量多不易咳,喘息,胸悶憋氣,活動后尤甚,喜汗出,舌暗紅,苔淡黃膩,脈弦數(shù)。遂求中醫(yī)治療?；颊呔貌》螝馓澨?宣降無權(quán),此次外感初愈仍有痰熱之象,治以清熱化痰,降氣平喘。藥用:瓜蔞15 g,蘆根30 g,炙桑白皮10 g,紫蘇子10 g,陳皮10 g,半夏 10 g,浙貝母10 g,茯苓10 g,生牡蠣 30 g,五味子 10 g,苦杏仁10 g,炙甘草6 g。4劑,水煎服,日1劑。2診:患者訴咳嗽、喘息,活動后加重有所緩解,汗出緩解,仍咯白黏痰,較前易咳,舌暗,苔白膩,脈弦。為痰瘀互結(jié),肅降無權(quán),治以活血通絡(luò),寬胸散結(jié)。藥用:瓜蔞15 g,紫蘇子10 g,枳殼10 g,川貝母10g,陳皮10g,半夏10 g,橘絡(luò)10 g,丹參30 g,冬瓜子30 g,茯苓10 g,海浮石 15 g,厚樸10 g,萊菔子10 g,麥冬10 g,旋覆花10 g,炙甘草6 g。4劑,水煎服,日1劑。3診:患者訴咳嗽明顯緩解,活動后微有喘息,咯白黏痰,量少易咳,舌暗淡,苔白膩,脈略沉細(xì)。患者久病氣虛血瘀痰阻相合為病,治以益氣活血化痰,予:瓜蔞15 g,紫蘇子 10 g,川貝母10 g,陳皮 10 g,半夏10 g,地龍10 g,丹參30 g,生黃芪15 g,黨參 15 g,桃仁10 g,茯苓10 g,厚樸10 g,萊菔子10 g,麥冬10 g,炙甘草6 g。7劑,水煎服,日1劑。4診:患者諸癥皆緩解,平素時感乏力,語聲低微,身體消瘦,咳喘雖已緩解,然活動后仍覺氣短尚不足以息,舌暗淡,苔白微膩,脈弦細(xì)數(shù)。患者肺病久則及腎,痰瘀互結(jié),治以補(bǔ)益肺腎,活血化瘀。予上方加熟地黃15 g,生地黃15 g,當(dāng)歸10 g。7劑,水煎服,日1劑。藥后生活自如。

2 討論

小氣道病變的主要病理改變包括氣道管壁的增厚,上皮下層纖維化,平滑肌增生肥大,肌肉成纖維細(xì)胞增生,黏液腺上皮化生和細(xì)胞外基質(zhì)沉積增加等多種病變[4]。其中肺組織的細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)改變和氣道平滑肌增殖是慢性阻塞性肺疾病氣道重構(gòu)的主要病理變化。ECM某些成分在肺內(nèi)過度沉積,導(dǎo)致小氣道重塑的發(fā)生。進(jìn)而減少ECM過度沉積,對治療小氣道病變具有重要意義。亦有研究[5]指出,生長因子在氣道修復(fù)和重構(gòu)過程中扮演了重要角色,且生長因子的產(chǎn)生可能與外源性炎癥刺激相獨立。然而,慢性阻塞性肺疾病氣道重塑的具體機(jī)制仍尚未明確。

通過古代文獻(xiàn)回顧并結(jié)合現(xiàn)代研究,筆者認(rèn)為,痰、瘀、虛是慢性阻塞性肺疾病小氣道病變的病機(jī)關(guān)鍵,貫穿始終。隋代巢元方《諸病源候論》中的“諸痰候”云:“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水積聚而不消散,故成痰也。”此說明痰之形成多由血脈壅塞成瘀而成為痰瘀互結(jié)之變。《丹溪心法》中云:“濕為病者有十常八九也,方書謂天下無逆流之水,身中有倒上之痰,氣亂血余化為痰,故治痰以行血、調(diào)血為要?！惫手猎?朱丹溪對痰瘀相關(guān)問題進(jìn)行了臨床實踐探索,認(rèn)為“痰夾瘀血,遂成窠囊”,需痰瘀同治才能收效。王琦等[6]研究證明,采用益氣活血法對氣道壁結(jié)構(gòu)的重構(gòu)形成有一定的干預(yù)作用,同時有使氣道炎癥細(xì)胞分泌減少,氣道炎癥減輕的作用。通過活血、化痰、通絡(luò)的方法可以減少病理產(chǎn)物的積聚,減輕小氣道纖維化的病理改變。本病患者長期使用吸入劑抗感染化痰治療,效果難以滿意,思其原因,終歸病機(jī)不清。筆者認(rèn)為,在痰、瘀、虛中,瘀占首要地位,血行則痰消,氣能行血,益氣活血化痰在疾病的轉(zhuǎn)歸中起到主導(dǎo)作用。痰瘀同源,瘀能生痰,痰可釀瘀,痰濁瘀血交結(jié)難化,阻于肺內(nèi),致使病情發(fā)展導(dǎo)致疾病纏綿難愈。此案筆者治從清肺化痰、健脾化痰,佐以活血、益氣活血化痰終獲良效。

小氣道病變屬難治性疾病,現(xiàn)有治療效果尚不能令人滿意,中醫(yī)藥在改善臨床癥狀以及提高患者生存質(zhì)量方面顯示出一定的優(yōu)勢。治療方藥以益氣活血化痰為主,取得了一定療效,如何進(jìn)一步提高中醫(yī)藥療效以及如何對療效進(jìn)行客觀評價,有待于今后深入研究。

[1]King G G,Salome CM.Multimodality measurements of small airways disease[J].Eur Respir J,2006,27(2):250-252.

[2]朱蕾,劉莉.小氣道功能在支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病的意義[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2008(3):163-164.

[3]Sturton G,Persson C,Barnes P J.Small airways:an important but neglected target in the treatment of obstructive airway diseases[J].Trends Pharmacol Sci,2008,29(7):340-345.

[4]孟凡青.細(xì)支氣管病變的分類及臨床病理特點[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志,2010(5):609-612.

[5]楊孔軍,吳丹丹.COPD氣道重塑相關(guān)機(jī)制的研究進(jìn)展[J].臨床肺科雜志,2012(3):510-512.

[6]王琦,武維屏,馮淬靈.益氣活血化痰法對慢性阻塞性肺疾病患者血清中IL-8表達(dá)的影響[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2005,28(1):48-50.