安 然,倪 青

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053）

糖尿病腎臟疾?。―KD）是糖尿病（DM）重要的慢性微血管病變之一,也是導致終末期腎病的首要病因。調(diào)查[1]發(fā)現(xiàn),糖尿病患者早期腎病發(fā)病率達18.0%,用常規(guī)方法檢測出尿蛋白者,5～10年后可發(fā)展為腎衰竭（RF）。近年來人們對DKD認識的逐步深入,中醫(yī)藥在DKD治療中的作用也越來越凸顯,現(xiàn)將活血化瘀法在DKD治療中的經(jīng)驗淺述如下。

1 從瘀論治源流

根據(jù)DKD不同時期的臨床表現(xiàn),如水腫、乏力、小便混濁、惡心嘔吐等,可將其歸屬于“水腫”“消渴”“尿濁”“虛勞”“關(guān)格”“脹滿”“腎消”等范疇。古代醫(yī)學文獻對本病雖然沒有具體病名的記載,但對疾病本身已經(jīng)有了具體的認識。而從瘀論治DKD也是由來已久,主要體現(xiàn)為消渴病與血瘀證的關(guān)系。DKD屬消渴病的并發(fā)癥,由消渴病日久不愈發(fā)展而來,隨消渴病病程的延長而不斷加重?！督饏T要略》中記載:“病者為熱伏,煩滿,口干燥而渴,其脈反而不熱,此為陰伏,是瘀血也”?！杜R證指南醫(yī)案·三消》有“三消之證,雖有上中下之分,其實不越陰虧陽亢,津枯血竭……而成血瘀,陰虛日久,無陰則陽無以化,故陰損及陽而為陽虛,陽氣不足,無力鼓動血行水運,濕濁內(nèi)滯,血行遲緩,瘀于脈絡”?？梢婈幪摗㈥柼?、氣虛均可致瘀,瘀血貫穿糖尿病腎病辨證始終。唐容川在《血證論》中說:“瘀血在里即渴……血與氣本不相離,內(nèi)有瘀血,故氣不得通,不能載水津上升,是以口渴……瘀血去則不渴也”。DM多纏綿難愈,病情復雜多變,“久病入絡”“病久入深,營衛(wèi)行澀”,故瘀血是其常見的病理產(chǎn)物。目前比較一致的看法是:血瘀證的發(fā)生率隨著糖尿病病程的遷延進展而逐漸上升,臨床中存在不同程度的血瘀現(xiàn)象,尤其存在于10年以上控制不佳的DKD患者中[2]。故血瘀阻絡是貫穿DKD始終的主要病理因素。

2 從瘀論治病機

2.1 因虛致瘀 本虛標實、腎虛絡瘀是本病的基本病機特點[4]。虛有氣虛、陰虛、陽虛、氣陰兩虛、氣血虧虛、陰陽兩虛的不同,也有肝腎陰虛、脾腎氣虛、脾腎陽虛、心腎陽虛、肺腎陰虛、腎陽衰微的差別。氣為血帥,氣虛則無力推動血液,血行緩慢,滯而成瘀;陰虛則血液虧少,流動緩慢,加之陰虛火旺,煎熬津液,血津黏滯運行不暢而成瘀血;陽氣不足,溫煦不利,寒邪內(nèi)生,寒性收引,凝滯而成血瘀。綜合各家之說,主要是早期陰虛熱結(jié)夾瘀進而氣陰兩虛、瘀血內(nèi)生,最后發(fā)展為陰陽兩虛、痰瘀互阻。虛久必瘀,瘀又進一步促進虛損。因虛致瘀反映了DKD是在正虛的前提下出現(xiàn)標實之證,在臨床辨證治療中不能忽視本虛,一味活血化瘀,反致舍本求末。

2.2 因瘀致病 瘀血致病[4]的機理,梁廣生[5]認為瘀血是DKD始終貫穿的病邪,濁毒是DKD早期潛藏之邪,瘀血和濁毒是DKD遷延不愈或加重的癥結(jié)所在。鄭粵文[6]認為虛久必瘀,瘀又進一步促進虛損,久則氣虛血瘀,濕濁溺毒內(nèi)停,形成惡性循環(huán)。血瘀形成后,主要從2個方面致腎受損,首先瘀血阻滯氣機,影響水谷精微和津液輸布,濕邪乃盛,濕聚成痰,痰瘀互阻,腎絡受損;另外瘀血內(nèi)結(jié),氣陰已傷,瘀久化熱,使陰傷更甚,熱瘀互結(jié),日久化毒,毒傷腎絡,功用失常,漸至DKD。

另外,從微觀領(lǐng)域研究瘀與DKD的關(guān)系得到了研究證實。實驗研究表明,DKD早期存在腎小球肥大,球內(nèi)“三高”,小血栓、微血管瘤形成,系膜細胞外基質(zhì)的增生,腎小球纖維化等,而血小板聚集性增加,血漿黏度纖維蛋白原增高,血流緩慢瘀滯,微血管周圍滲血或出血,微血栓形成等都與中醫(yī)“瘀血”的微觀辨證基本相同[7]。臨床研究也證實,DKD患者不同程度的存在面色晦暗、舌質(zhì)暗、肢體麻木疼痛等血瘀表現(xiàn),實驗室檢查血液黏度增加,毛細血管血流速度緩慢甚至瘀滯。

3 臨床治療

3.1 單味藥治療DKD研究 藥理實驗研究表明:活血化瘀藥在DKD中可增加腎臟血氧流供應,減輕腎小球硬化和間質(zhì)纖維化,軟化或吸收增生性病變,降低蛋白尿、抗氧化、清除自由基等作用。丹參可以抑制ET-1的產(chǎn)生和IV膠原的合成,能明顯降低早期DKD患者的24 h微量蛋白[8]。黃芪可調(diào)節(jié)內(nèi)皮素（ET）和一氧化氮（NO）之間的動態(tài)平衡,起到對DKD的保護作用[9]。當歸具有抗氧化和清除自由基作用,提高機體抗氧化能力,促進腎血流動力學改變,使腎臟基質(zhì)細胞的增殖受到抑制,從而抑制腎小球的損害?，F(xiàn)代藥理研究為糖尿病及其并發(fā)癥的治療開辟了新的視野,如血液黏稠度高、血小板聚集可選用赤芍 、當歸 、丹參 、澤蘭 、紅花 、桃仁、地龍、水蛭等,血糖高可選用生地黃、丹參、黃芪、鬼箭羽、枸杞子等,微循環(huán)障礙多選用赤芍、生地黃、益母草、牡丹皮、大黃、丹參、當歸、川芎、山楂等,蛋白尿可加用牛膝、大黃、益母草、丹參、生蒲黃、金錢草等。

3.2 中藥組分治療DKD研究 臨床研究表明,具有活血化瘀作用的藥物可以通過改善微循環(huán),調(diào)節(jié)機體代謝,抗氧化等多個途徑防治DKD。如燈盞細辛注射液[10]治療DKD,可以降低尿蛋白、尿免疫球蛋白、尿微球蛋白,改善腎臟段動脈的血流阻力指數(shù)和流速,延緩DKD的進展。川芎嗪注射液[11]能降低血脂及血黏度,降低內(nèi)皮素,改善微循環(huán)障礙,對早中期DKD能降低尿蛋白,延緩腎衰的進展,保護腎功能。復方丹參注射液[12]對老年DKD有滿意的療效,能清除氧自由基,通過抗氧化治療DKD。

3.3 中藥復方治療DKD研究 以化瘀通絡為組方原則,使用活血化瘀、破血逐瘀等中藥,配以補氣健脾固腎之法,如糖微康膠囊[13]（黃芪、枸杞、制大黃等）,能降低早期2型DKD患者的尿系列微量蛋白和血糖,改善脂代謝及微循環(huán),減輕腎損害程度,對DKD有較好的療效。血府逐瘀膠囊[14]能有效緩解早中期DKD患者的臨床表現(xiàn),明顯改善血瘀癥狀及生化指標,減少尿蛋白,降低血黏度,以及改善血脂和血液流變學指標。中藥保留灌腸佐治DKD具有補脾益腎、活血化瘀、泄?jié)崤哦局π?臨床療效確切,使用方便,值得臨床推廣應用[15]。根據(jù)DKD病機演變規(guī)律在臨床上可將其分期論治[16-21],治療上仍以活血化瘀貫穿始終。1）早期,肝腎陰虛、夾熱夾瘀,癥見咽干口燥,多食易饑,口渴喜飲,氣短乏力,視物模糊,頭暈腰酸,小便頻數(shù)而多,伴有唇紫暗,肢體麻痛,舌質(zhì)黯紅,苔黃,少津,脈弦細數(shù),治宜益氣滋陰、清熱活血,方選參芪地黃湯、四君子湯合知柏地黃丸、生脈散合杞菊地黃湯等,加減桃仁、紅花、益母草、地龍、川芎、水蛭等活血化瘀藥。2）中期,脾腎氣虛、瘀水互結(jié),癥見氣短乏力,納少腹脹,腰膝酸軟,四肢不溫,頭暈懶言,面色萎黃或蒼白無華,雙下肢輕度浮腫,舌體胖大,質(zhì)黯有齒痕,苔白,脈虛弱。治宜健脾固腎,活血利水。方選六君子湯合六味地黃湯、水陸二仙丹合芡實合劑等,加減牛膝、益母草、丹參、桃仁、生蒲黃、金錢草等活血利水藥。3）晚期,脾腎陰陽俱虛、瘀濁互阻,癥見神疲乏力,精神不振,面色晦暗,頭暈目眩,畏寒肢冷,胸悶納呆,面足浮腫,肌膚甲錯,尿少便溏,時有惡心,舌質(zhì)淡暗,脈象沉細無力,治宜調(diào)補氣血陰陽,活血泄?jié)?。方選桂附地黃湯、濟生腎氣湯、大補元煎等,加減益母草、川芎、紅花、葶藶子、當歸、山楂、丹參等活血祛瘀藥。

4 結(jié)語

DKD起病緩,病程長,病變以氣血陰陽漸虛為本,瘀、痰、濕、毒為標。治療時,通常標本兼顧,在標證中瘀最常見,使瘀去絡通,因瘀所致病理產(chǎn)物也可逐漸消除。配合現(xiàn)代藥理研究,活血化瘀之法配伍益腎、養(yǎng)陰、補氣、利濕之品,可以有效改善微循環(huán),抑制血小板聚集,改善尿蛋白,糾正脂質(zhì)代謝系亂,降低血糖等,應用前景廣闊。

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